De pil en de draaier

<< DSM

Als je het hebt over het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders dan kom je ook automatisch bij de psychiater, de pil en de pillendraaier terecht.

Wat de psychiater doet gaat mijn pet af en toe te boven maar als je daar wat inside-information over wilt vergaren kun je de boeken van de cowboy in de psychiatrie genaamd Bram Bakker er bijvoorbeeld eens op na slaan of de uitstekend gemonteerde TV-serie Kijken in de ziel (nog) eens bekijken.
Of anders zie het Blog Zieleknijper.nl



Ik wou hier de aandacht eens vestigen op de pil en de draaier.
Dan bedoel ik niet die befaamde pil die in 1962 uitgebracht werd en liet zien wat een pilletje zoal vermag door de zogeheten seksuele revolutie te ontketenen danwel mogelijk te maken.
En ik doel ook niet op de pillen van het soort zoals ze te koop waren in de winkel van Sinkel.
Nee, het gaat in verband met de DSM natuurlijk over die pillen die op onze geest moeten inwerken en wel zodanig dat wij wat vrediger, vrolijker, vriendelijker, frisser en fruitiger door het leven zouden kunnen. Dus de antipsychotica en antidepressiva; ook wel psychofarmaca geheten en inmiddels zo'n beetje het hoofdgereedschap van de psychiatrie.



Dat zijn het soort pillen dat ik al zo'n dertig jaar uitzet, controleer of uitdeel op mijn werk.

Het zijn ook die soort pillen die de laatste jaren nogal eens in het nieuws zijn. Soms positief maar steeds vaker ook negatief. Een kritiek luidt bv. dat antipsychotica gezien de bijwerkingen vaak te snel en te gemakkelijk worden voorgeschreven en de werking vervolgens niet goed gevolgd zou worden. De kritiek op het lichtzinnig voorschrijven en overdadig gebruik van antidepressiva klinkt zo nu en dan bijzonder luid en duidelijk. De Zembla-reportage De Piekerpil uit 2008 is een mooi en alleszins verhelderend voorbeeld daarvan.
Zo'n miljoen Nederlanders slikken antidepressiva. Door ondeskundig voorschrijven door huisartsen, zo zeggen de deskundigen is dat in veel gevallen onterecht, overbodig en vaak zelfs schadelijk. De schattingen van dit misbruik lopen uiteen van een half miljoen tot 900.000 gevallen in ons land. Als we de verdeelsleutel van professor David Healey, de deskundige bij uitstek op dit terrein, hier toepassen komen we op zo'n 800.000 uit.
Het komt mij voor dat dit, in de woorden van Healy, toch een schandaal mag heten. Zeker in een bedrijfstak als de gezondheidszorg waar zo kwistig gestrooid en geschermd wordt met termen als evidence-based practice en evidence-based-management (betekent dat nog iets of zijn het loze kreten?).

De rol van de farmaceutische industrie wordt ook steeds vaker als een nogal dubieuze aangemerkt door bv. marketingsmethoden of het manipuleren van onderzoeksgegevens en -resultaten. Is de weldoener hier veranderd in een boosdoener? Dat zou Bredero natuurlijk niets verbaasd hebben!
Het simpele feit dat de farmaceutische industrie heden ten dage meer geld besteedt aan marketing dan aan onderzoek lijkt mij boekdelen spreken. Wie nog denkt dat in de farmacie het weldoen boven de winst gaat lijdt ws. toch echt een beetje aan het 'de-Nieuwe-Kleren-van-de Keizer-syndroom'.



Voor alle duidelijkheid wil ik hier nog even vermelden dat ik niet een verwoed of principiëel tegenstander van pillen of geneesmiddelen ben. Ik weet en ik zie dat mensen er enorm gebaat bij kunnen zijn. Mijn bezwaren richten zich tegen het automatisch of uit puur gemakzucht grijpen naar het makkelijke pilletje zonder vaak veel logischer alternatieven eerst eens te overwegen of uit te proberen.

DSM; oplappen of weg ermee?

Mocht de kleine bloemlezing hiervoor een beetje badinerend overkomen, zie dan ook dit youtube filmpje eens.

Wat de DSM-classificatie betreft lijkt de hamvraag zo langzamerhand te worden of de nodige vlekjes en oneffenheden nog weggewerkt en gladgestreken moeten worden of dat het inmiddels een onhandelbaar monster en een vloek aan het worden is?
Wanneer de kanttekeningen en bezwaren vanuit de eigen gelederen al van een dergelijk gewicht en omvang worden als verwoord door Allen Frances, dan lijkt dat mij de geloofwaardigheid van deze diagnostische en statistische handleiding vooralsnog niet ten goede te komen. Je zou haast denken: with friends like that, who needs ennemies?



Toch zijn die uitgesproken vijanden er ook. Een gerenommeerd psychiater als Thomas Szasz voert al sinds de vijftiger jaren een strijd tegen, wat hij in een boektitel noemt, 'The Myth of Mental Illness' (1960) en werd daarmee één van de boegbeelden van de antipsychiatrie-beweging.
In 1969 richtte hij samen met Scientology (een overigens wat dubieuze beweging, als ik mij niet vergis) de Citizens Commission on Human Rights op als een soort watchdog tegen uitwassen van en misstanden in de psychiatrie.
Voor de argumentatie van Szasz, zie deze video of struin zijn website eens af.
Zijn vriend en medestander Jeffrey A. Schaler mocht in 2006 de Thomas Szasz award in ontvangst nemen en sprak daarbij deze woorden. (ook de andere videos op deze pagina zijn relevant en informatief)
Deze lieden komen hier, dunkt me, toch met zeer sterke argumenten die zich niet zomaar van tafel laten vegen, ook niet als je, evenmin als ik, niet zomaar geneigd bent om iedere vorm van psychiatrische duiding bij voorbaat als een vorm van onderdrukking aan de schandpaal te nagelen.

Dan hier nog even een staaltje PR-, marketing- en reclametechniek in deze controverse; sluw gemonteerd uit deze reportage. Mijn vraag in deze luidt dan: willen wij een diagnose aangaande leerproblemen als bv. dyslexie ook als een geestesziekte aanmerken? Of begint de schoen dan opeens toch wat te wringen?

Los van de vraag of een DSM diagnose moet betekenen dat je geestesziek zou zijn en of een wat helderder onderscheid tussen mentaal- en/of moreel defect hier niet op zijn plek zou zijn, lijken de meeste klachten uit het veld toch veelal neer te komen op de vraag: wordt een diagnose niet dermate vaag, ruim en a-specifiek dat hij betekenisloos en zinledig gaat worden.
Neem daarbij het gegeven dat de classificatie vaak weinig of niets zegt over oorzaak, verloop en een te verkiezen behandeling maar in toenemende mate wel geldt als toegang en voorwaarde voor zorg en behandeling middels financieringsregelingen en zie de geboorte van een bureaucratisch wespennest en ontembaar technocratisch monster.

De farmaceutische industrie spint daar overigens goed garen bij, want die heeft voor elke mentale kwaal uiteraard de nodige pillen ontwikkeld en heeft nog veel meer in het vat.
Ik ben niet iemand die gelooft dat de APA en andere DSM-adepten samen met de farmaceutische industrie deze situatie bekokstoofd, tot in de puntjes voorbereid en er al sinds jaar en dag naartoe gewerkt hebben. Die complottheorie lijkt mij nogal onzinnig, maar wie niet ziet dat de huidige gang van zaken wel een zelfde uitwerking heeft alsof het een dergelijke samenzwering betrof lijdt volgens mij toch echt aan het 'de-Nieuwe-Kleren-van-de-Keizer-syndroom'.



Dat is dan tevens mijn suggestie als nieuwe DSM-V diagnose: de-Nieuwe-Kleren-van-de-Keizer-syndroom! Zie eens goed om u heen; het begint echt schrikbarende vormen aan te nemen en slechts een standvastige enkeling lijkt zich hier in deze tijd van commercialisering en informatie-overdaad nog enigszins aan te kunnen ontrekken.

Een van de belangrijkste oorspronkelijke doelstellingen van elk classificatiesysteem is natuurlijk om een gezamenlijke taal te ontwikkelen zodat we als betrokkenen of belangstellenden weten waar we over praten, over hetzelfde praten, observaties en ideeën uit kunnen wisselen en aldus wat voortschrijdend inzicht op gang kunnen brengen. Het zal een ieder die in de GGZ of een aanpalend winkeltje werkzaam is duidelijk zijn dat de DSM in dat opzicht zijn doel al een keer of wat finaal voorbij geschoten is. Een DSM diagnose stellen is specialistenwerk en de werkvloer zal veelal ja-en-amen knikken en willen weten welke pil daar dan bij hoort en of er anderszins nog een gebruiksaanwijzing aanvast zit als er weer zo'n etiketje voorbijkomt. (soms zelfs dat laatste niet)

Toen ik zo'n dertig jaar geleden in de zwakzinnigenzorg ging werken werd een bepaalde groep pupillen aangeduid als buitenbeentjes of structopaatjes en kregen de DSM-diagnose MBD-syndroom. Dat MBD stond voor 'minimal brain damage' omdat men veronderstelde dat er een (kleine) hersenbeschadiging aan ten grondslag zou liggen. Daar werd naarstig naar gezocht maar de beschadiging werd maar niet gevonden. Het etiket MBD bleef maar stond nu opeens voor 'minimal brain dysfunction'. Inmiddels ligt het label MBD ergens op de vuilnishoop en kunnen enkele voormalige MBD-ers naar bv. de diagnose PDD-nos verhuisd zijn maar de bulk heet nu aan ADHD te lijden.
Wat betreft ADHD verwijs ik u graag even naar dit commentaar en verder kunt u er natuulijk eens op googelen. Probeer dan echter niet alles te lezen; uw aandachtsspanne zou daar weleens ernstig onder kunnen gaan lijden.

<< vorige - dan maar een pilletje? >>

DSM5 of DomSM5?

Had u wel eens gehoord van Allen Frances? Ik tot zo'n anderhalve week geleden niet! Ik kan helaas geen Wiki-entry over hem vinden maar in 1994 noemde de New York Times hem nog de machtigste psychiater van Amerika op dat moment. Dat omdat hij de taskforce leidde die resulteerde in DSM4.

Over de DSM en de toepassing daarvan heb ik al eens wat twijfels geuit en vergelijkbare opmerkingen lees ik ook wel eens op het blog van Henk50. Daar las ik gisteren het volgende stukje m.b.t. De diagnose: autisme.



In een editorial van het Human Givens Journal lees ik vorige week dat genoemde Allen Frances, emeritus hoogleraar psychiatrie aan de Duke University School of Medicine en voorzitter van de blauwdrukcommissie van de vorige DSM-versie zich ernstige zorgen maakt over de richting die DSM5 dreigt te nemen. Frances zegt door schade en schande wijs geworden te zijn en zich goed te realiseren hoe kleine veranderingen in de definities van geestesziekten grote onvoorziene en onbedoelde gevolgen kunnen hebben. Hij uitte al eerder regelmatig zijn bezorgdheid hierover maar n.a.v. de eerste op het internet gepubliceerde blauwdruk gooit hij de knuppel in het hoenderhok en reageert in 'Psychiatric Times' met een vernietigend artikel getiteld: Opening Pandora’s Box: The 19 Worst Suggestions For DSM5; waarin hij de 19 slechtste suggesties voor de op stapelstaande nieuwe versie eens op een rijtje zet.
(Het betreffende artikeltje kon ik gisteravond nog zo tevoorschijn googelen, maar nu moet ik opeens inloggen dus ik weet niet of de lezer daar zomaar bij kan komen; zoniet vind je hier iets van inhoudelijk vergelijkbare strekking: DSM5 in Distress)

Houdt u zich vast hier; volgt een kleine bloemlezing:

Wat te denken van de voorgestelde diagnose 'psychosis risk syndrome'?

Volgens de meest voorzichtige studies zou de onterechte diagnosestelling hier op een schrikbarende 70-75% uitkomen maar wordt hoogstwaarschijnlijk veel hoger als de diagnose eenmaal aanvaard en gebruikelijk zou worden en het zou zo goed als zeker een interessante target voor de farmaceutische industrie worden.

Of wat dacht u anders van de 'mixed anxiety depressive disorder'?

Zoiets bedenk je toch ook niet op elke vrije namiddag! Hiervoor moet u een aantal non-specifieke symptomen vertonen die gewoonlijk wijdverbreid over de algehele populatie voorkomen en daarmee zou het al gauw een van de meest voorkomende stoornissen worden; in die zin vergelijkbaar met ADHD of erger.

Dan hebben we ook nog de 'minor neurocognitive disorder'.

Ook omschreven door non-specifieke symptomen van in dit geval een verminderd cognitief functioneren of prestatievermogen; wederom iets dat zeer algemeen voorkomt en misschien wel een onvermijdelijkheid bij mensen boven de 50.

Als toetje dan nog even de 'Temper dysfunctional disorder with dysphoria'.

Volgens Frances een van de gevaarlijkste en slechtstdoordachte suggesties voor DSM5. Een volslagen misplaatste medicalisering van woedeuitbarstingen die een ongehoorde hausse in het gebruik van anti-psychotische medicatie teweeg zou brengen met alle gevaren van dien.

Frances hekelt verder de slechte schrijfstijl die gehanteerd wordt en zichtbaar inconsistentie en incoherentie in de hand werkt. Ook heeft hij geen goed woord over voor de voorgestelde drempelverlaging voor vele bestaande diagnoses.


Bredero indachtig lijkt de vorige chairman in een van de grootste en een formidabele tegenstander veranderd. Dat is toch niet helemaal het juiste beeld. De definitieve versie van DSM5 moet over een jaar of drie het licht gaan zien en Frances probeert te redden wat er te redden valt en of dat nog zin heeft, 'only time will tell'. Frances weet heel goed dat het bestaande DSM-safetynet al heel wat onbedoelde bijvangst heeft met alle gevolgen vandien voor de betrokkenen. Er zijn lieden en bewegingen die de DSM heel wat resoluter afwijzen en in de beklaagdenbank zetten dan Allen Frances. (misschien daarover later nog eens iets meer)



We gaan er de komende jaren vast meer over horen en er liggen weer gouden tijden voor psychiaters en pillendraaiers in het verschiet. Het ziet er helaas voor lieden in de omgeving van Oss niet naar uit dat ze van deze opleving mee gaan profiteren. En of de onfortuinlijke, gediagnosticeerde, mentaal zieken of ontregelden nog ergens van gaan profiteren?
Wie het weet mag het weer zeggen.