Terug naar normaal?

Deze dagen werd het nieuws in ons land vooral beheerst en zo goed als overspoeld door de opening van het hernieuwde oude Rijksmuseum. Het zag er in de media ook allemaal erg mooi uit. Een voor een ieder te volgen, niet al te overdadige (wat niet echt van de media-aandacht rondom dit gebeuren gezegd kan worden) en een van onze geschiedenis verhalende presentatie van een greep uit de collectie en dat in een entourage die weer meer oogt als oorspronkelijk door de architect bedoeld. Neerlands trots en visitekaartje. De rescensies waren wereldwijd nagenoeg onverdeeld lovend. Dezer dagen werd ons land even bezocht door Allen Frances, wiens woorden eerder op dit blog aangehaald werden. Hij was hier in verband met het verschijnen van zijn boek ‘Terug naar normaal’. Ook een pleidooi voor wat meer helderheid en wat meer oog voor de oorspronkelijke bedoeling van in dit geval een classificatie systeem van onze mentale (al dan niet of mate van) gezondheid en wat in deze normaal mag heten. Dat we het een diagnostisch systeem noemen wat het klip en klaar niet is, zegt al genoeg dat enige duidelijk hier toch minstens ten node gewenst is. In een interview met Tonie Mudde in de Volkskrant verwoordt Frances zijn missie enerzijds als een mea culpa, vanwege zijn leidende en voortvarende rol in de architectuur en de totstandkoming van DSM-4, en anderzijds als een j’accuse en waarschuwing naar de komende DSM-5, omdat dat meer van dezelfde onbedoelde en onwenselijke effecten zal hebben, naar het zich laat aanzien, als de vierde en vorige versie van dit Classifying Manual. De waarschuwing van Frances richt zich met name op de ontwrichtende en ziekmakende gevolgen van overdiagnostiek voor zowel individu als samenleving. En daarbij wijst Frances op de dubieuze rol, invloed en marketingstrategieën van ‘Big Pharma’ ofwel de farmaceutische industrie. Op, zeg maar, het verdienmodel van de farmaceuten die er steeds beter in lijken te slagen om de kassa te laten rinkelen. Op de vraag van Mudde wat Nederlandse behandelaars dan te doen staat wanneer over een maand de nieuwe DSM zal verschijnen, luidde de woorden van Frances:

‘Hun gezond verstand gebruiken: negeren dat boek.’

Wat al dan niet normaal mag heten zal altijd in zekere mate aan discussie onderhevig blijven. Frances levert met zijn waarschuwingen in ieder geval een zinnige bijdrage aan de actuele discussie. Voor wie zijn waarschuwing voor ‘valse epidemieën’ wellicht wat overtrokken in de oren klinkt, raad ik aan ook ‘Borderline Times’ eens rustig en aandachtig door te lezen. ‘Borderline Times’ is het boek van de Belgische psychiater Dirk de Wachter met de ondertitel ‘Het einde van de normaliteit’, dat onlangs in ons Nederlandse taalgebied toch een gevoelige snaar leek te raken. Daarin legt de Wachter de huidige maatschappij met alles en iedereen, dus ook wijzelf, erop en eraan, bij wijze van spreken op de sofa om ons eens langs de meetlat van de DSM te screenen op de diagnose BPS of ‘Borderline Personality Disorder’. Deze diagnose wordt gesteld wanneer iemand op 5 van de 9 kenmerken scoort. Het resultaat is ietwat onthutsend in de zin dat we als collectief maar ook veelal als individuen ruim voldoende op de 9 kenmerken blijken te scoren. Wie het verhaal en de argumenten van Dirk de Wachter inhoudelijk en zinnig weet te riposteren wordt bij deze uitgenodigd om dat dan ook eens te doen.

Doe eens normaal!

En als we het dan toch over ‘normaal’ hebben, komt al gauw een wat doldrieste politicus in beeld die onze altijd goedlachse doodnormale minister-president eens, als door de hond gebeten, toe beet: Doe eens normaal , man! Dat was een veelgehoorde kreet en inmiddels ook de titel van een boek van Malou van Hintum dat in de discussie rond normaliteit en DSM diagnoses ook bijzondere aanbeveling verdient. De boodschap luidt in bijna alle gevallen dat om een beetje normaal groot te groeien en vooruit te komen we soms ook een (wat) stapje(s) terug moeten kunnen doen. Het kan verkeren, zeggen we Brederoo dan maar weer eens na, nietwaar?

Doe eens normaal

Op het blog van Henk50 werd ik enige tijd geleden opmerkzaam gemaakt op het boekje 'Doe eens normaal' van Malou van Hintum. Direct langs de boekhandel gegaan en zo kon ik dit boekje met de ondertitel 'over zin en onzin van psychiatrische diagnoses' nog tussen het badderen en het bellenblazen door lezen.



Malou van Hintum is zelfstandig journalist en publicist en interviewde ondermeer voor de Volkskrant Allen Frances. Ze schrijft over psychologie, psychiatrie, sociologie, sociale demografie en politiek & bestuur.

Om maar eens met mijn conclusie te beginnen: ik vind dit een uitermate zinnige en evenwichtige uiteenzetting over een onderwerp dat je zelden in een dergelijk bestek zo duidelijk en samenhangend beschreven en beargumenteerd ziet.
Ik zou het helemaal nog niet zo'n gek idee vinden om dit boek tot verplichte kost te verklaren voor een ieder die iets met de GGZ of aanpalende disciplines van doen heeft.


In haar inleiding stelt van Hintum dat de media-aandacht voor psychiatrische stoornissen fors is toegenomen hetgeen globaal in twee soorten verhalen resulteert. Enerzijds verhalen over het leed, de klachten, de symptomen en de beperkingen en anderzijds verhalen van critici die bezwaar maken tegen de 'medicalisering' van allerhande gedrag.

Daarbij is de DSM en vooral de versie die er aan zit te komen vaak het mikpunt van kritiek en onbehagen.
De observatie van van Himtum in dit verband:

Voor het ingewikkelde samenspel van biologische en omgevingsfactoren is nauwelijks aandacht, iets wat leidt tot karikaturale opvattingen over mensen met psychische aandoeningen.

Verder plaatst ze de diverse stoornissen weer in hun maatschappelijke context. Dat vind ik bijzonder sterk omdat dat in het huidige politieke en sociaal-culturele klimaat niet 'cool of sexy' lijkt te zijn en nogal veronachtzaamd wordt. Stoornissen zijn dan een individuele zaak geworden waar steeds vaker de zo populaire eigen verantwoordelijkheid en het 'eigen schuld, dikke bult' zich laten gelden en ben jij toevallig niet verantwoordelijk dan zijn het wel je 'foute genen' of 'verkeerde hersenen'; dan heb je gewoon domme pech, daar kunnen we niets aan doen.

Ook valt haar op dat de kritiek op de DSM doorgaans een nogal oppervlakkig karakter draagt en verbaast zich erover dat je nauwelijks fundamentelere kritiek op het classificatiesysteem zelf hoort.
Aan de hand van een aantal ideeën van clinici en onderzoekers schetst ze wat mogelijke aanzetten tot een ander empirisch onderbouwder systeem.

Over afzonderlijke stoornissen zijn boekenplanken vol geschreven. Dit boek probeert te beschrijven waar psychische aandoeningen vandaan komen, wat de zin en onzin is van psychiatrische diagnoses, en hoe we op een niet-stigmatiserende manier ruimte kunnen maken voor mensen die zich afwijkend gedragen. Omdat zo'n boek er mijn beste weten nog niet is, heb ik het geschreven.

En het lijkt mij toch dat de schrijfster daar, als aanzet tot een zinnige discussie, uitstekend in geslaagd is, iets waar wetenschap, werkveld, publiek en politiek haar m.i. wel even dankbaar voor mogen zijn!



wordt vervolgd >>

DSM (a continuing story)

Een jaartje geleden gaf ik lucht aan mijn grote en welhaast stomme verbazing over de plannetjes voor de nieuw te verwachten DSM versie, ook wel het spoorboekje van de psychiater of de Psycho-Bijbel genoemd. Ik liet me daar bepaald niet lovend over uit omdat ik me, voor zover ik een en ander kan volgen, niet aan de indruk kan onttrekken dat het betreffende treinverkeer ernstig aan het vastlopen en ontsporen is en de psycho-bijbel me vooral als een boek door en voor onheilsprofeten voorkomt.



Ik haalde daarbij zowel de bezwaren en argumenten van Allen Frances, die de DSM ooit naar versie 4 leidde, als die van verklaarde tegenstanders aan. In het verlengde van dat DSM passeerde ook de pillendraaier, de grote belangen van de farmaceutische industrie en diens aandeelhouders en nog wat persoonlijke bespiegelingen de revue.



Vandaag meldt de Volkskrant:

Normaal gedrag zal steeds vaker het label 'ziek' krijgen als de nieuwe editie van het psychologenhandboek DSM in gebruik wordt genomen. Dat vrezen Europese psychologen. In de vernieuwde 'bijbel' van de geestelijke gezondheidszorg wordt de drempel voor een aantal bestaande aandoeningen verlaagd en worden nieuwe aandoeningen toegevoegd.

Hierdoor neemt volgens de psychologen de medicalisering van de samenleving toe en daarmee de kans dat mensen ten onrechte medicijnen krijgen.

Wat hebben sommige Europeanen dan voor problemen met dit classificatiesysteem van overwegend Amerikaanse origine?
Wel van Britse zijde wordt gezegd:

De Britse beroepsvereniging van psychologen, de British Psychological Society (BPS), schreef onlangs een uiterst kritische open brief aan de American Psychiatric Association, die het handboek uitgeeft. Naast de medicalisering van normaal gedrag, richt de kritiek zich op de centrale plaats die diagnostiek inneemt in de GGZ. Als het aan de BPS ligt wordt de herziening van het huidige handboek stopgezet. 'De beschikbare tijd en energie kunnen we beter steken in het ontwerpen van een nieuw systeem waarin het diagnostische model minder dominant is', zegt professor Peter Kinderman die de brief opstelde.

Het Nederlandse genootschap van vakbroeders en zusters lijkt er niet veel anders over te denken:

Het Nederlandse Instituut voor Psychologen (NIP) schaart zich achter de kritiek van de Britten. 'Ik heb grote vraagtekens bij het hele project', zegt Huib van Dis, voorzitter van de sector gezondheidszorg van het NIP. 'Er zijn veel belangen mee gemoeid, onder andere die van de farmaceutische industrie.' Van Dis wijst erop dat sinds de vorige DSM uit de jaren negentig het aantal diagnoses enorm is toegenomen, onder andere van bipolaire stoornissen en borderline.
'Een DSM heeft uiteindelijk grote maatschappelijke effecten, maar die worden pas op de lange termijn zichtbaar.'

En ook onze oosterburen laten zich niet onbetuigd in het wijzen op de knelpunten en eenzijdigheden van het DSM:

'Het project is doordrenkt van de visie dat je mentale problemen zo veel mogelijk op biologische leest moet schoeien', zegt Jürgen Margraf, vicevoorzitter van de Duitse Federatie van Psychologenverenigingen. 'Maar geestelijke problemen hebben ook een sociale en psychologische component.'

Binnen de Duitse Federatie is de DSM al lang onderwerp van discussie. ­Margraf: 'De meerderheid is tegen het denken in diagnostische categorieën. Maar het is praktisch, met name voor gezondheidszorgsystemen. Daarom is het tot nu toe nooit gelukt een ander systeem te creëren.'

Als ik dat toch allemaal zo eens lees en aanzie, dan moet ik toch onwillekeurig weer aan onze goede oude Brederode denken en denk: zou dit dan een (ver)keerpunt markeren?
Zou dit mogelijk het begin van het einde, d.w.z. het failliet van het DSM kunnen inluiden.



Maar hoe en wat moeten we dan als het gaat geestelijke gezondheid, geestesziekte en alle mogelijke variatie daarin?
Een nieuwe indeling bedenken?; met andere woorden en in andere taal over dergelijke kwesties spreken?; op een andere manier er naar kijken?

Wie het weet .......


wordt vast nog eens vervolgd!

Gezonde scepsis

De aanleiding voor het eerder genoemde interview in de Volkskrant met Allen Frances was dat hij een van de sprekers was op het Selling Sickness-congress door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik begin oktober in Amsterdam gehouden.

Dat nu te vermelden komt natuurlijk als mosterd na de maaltijd, maar al googelend levert dat voor geïnteresseerden een aantal treffende slogans als bv. 'selling sickness' en 'gezonde scepsis' op alsmede een aantal bezoekwaardige websites met info en verantwoording over die slogans. Dit laat tevens zien dat niet iedereen maar blindelings achter de muziek aanloopt en er ook binnen de betrokken professies de behoefte bestaat om soms een kritisch tegengeluid te organiseren en een gezonde scepsis te ontwikkelen. Zoiets mag ik altijd graag zien!



De term Selling Sickness had ik nog niet eerder gehoord, maar hij is direct duidelijk en naar ik vrees descriptief voor een aantal gangbare praktijken. Youtube levert de volgende grol en info en parodie op het thema.
'Selling Sickness' blijkt de titel van een boek van Ray Moynihan. Moynihan lijkt zich als een soort Ralph Nader-achtige luis in de pels van Big Pharma te vestigen. Naadloos aansluitend op het argument van Allen Frances dat de nieuwe versies na DSM3 onterecht hele hordes als gestoord zou labelen, laat Ray Moynihan zien hoe de farmaceutische industrie middels marketingmethoden ons ziekten, stoornissen en kwalen tracht aan te praten en op gewiekste wijze de angst daarvoor bewust tracht aan te wakkeren. Kortom ons, en niet zonder succes, een NKK-syndroom trachten te bezorgen.
Lust u nog een pilletje? Big Pharma maakt ze tegen nagenoeg elke denkbare kwaal of ongemak.

Zie deze ca. een uur durende presentatie van het boek bij Barnes and Noble in New York voor een goede samenvatting van zijn argumenten.



In de vragenronde na zijn betoog maakt hij nog even melding van het al 40-jaar bestaande Center for Science in the Public Interest. Deze organisatie beweegt zich op het terrein van de voeding en lijkt een goed voorbeeld van het soort onafhankelijke instelling zoals we die in deze tijd wel op meerdere terreinen zouden kunnen gebruiken.

DSM; niet terug naar af maar terug naar 3?

Afgelopen zaterdag stond er in de Volkskrantrubriek 'tussen de oren' een interview met Allen Frances onder de titel: Handboek schiet door

De strekking van wat daar in staat komt grotendeels overeen met hetgeen ik eerder vermeldde in DSM5 of DomSM5?

Frances voegt ons in dit interview nog even de volgende zinnige conclusies toe:

De DSM3 was een revolutie, omdat het voorzag in een manier om het onderling eens te worden. In de DSM3 zin voor het eerst criteria geformuleerd, en zo kon de psychiatrie een geloofwaardig medisch specialisme worden.
Maar zou de wereld een slechtere plaats geweest zijn zonder de DSM4? Ik denk het niet. En is er nu een actuele noodzaak voor de DSM5? Ook niet.
De neurowetenschappen hebben een enorme ontwikkeling doorgemaakt, maar we weten nog steeds niet wat er bij psychopathologie misgaat in het brein. Er is nog steeds geen biologische test.

en op dan de suggestie: Dat zou de belangrijkste reden zijn voor een nieuwe DSM?

Ja. Psychopathologie is niet alleen biologie, omgeving speelt daarbij ook een belangrijke rol. Maar zolang we de oorzaken voor de verschillende typen psychopathologie niet begrijpen, is er geen sprake van een doorbraak.

en op de vraag: En totdat die doorbraak er is?

Het is oké om bescheiden updates te maken van de DSM, maar in de grond hebben psychiaters genoeg aan de DSM3.

Daar heb ik dan niets zinnigs meer aan toe te voegen of het moet al zijn dat ik meen dat het NKK-syndroom en de signalering daarvan toch wel iets meer aandacht zou verdienen.

DSM5 of DomSM5?

Had u wel eens gehoord van Allen Frances? Ik tot zo'n anderhalve week geleden niet! Ik kan helaas geen Wiki-entry over hem vinden maar in 1994 noemde de New York Times hem nog de machtigste psychiater van Amerika op dat moment. Dat omdat hij de taskforce leidde die resulteerde in DSM4.

Over de DSM en de toepassing daarvan heb ik al eens wat twijfels geuit en vergelijkbare opmerkingen lees ik ook wel eens op het blog van Henk50. Daar las ik gisteren het volgende stukje m.b.t. De diagnose: autisme.



In een editorial van het Human Givens Journal lees ik vorige week dat genoemde Allen Frances, emeritus hoogleraar psychiatrie aan de Duke University School of Medicine en voorzitter van de blauwdrukcommissie van de vorige DSM-versie zich ernstige zorgen maakt over de richting die DSM5 dreigt te nemen. Frances zegt door schade en schande wijs geworden te zijn en zich goed te realiseren hoe kleine veranderingen in de definities van geestesziekten grote onvoorziene en onbedoelde gevolgen kunnen hebben. Hij uitte al eerder regelmatig zijn bezorgdheid hierover maar n.a.v. de eerste op het internet gepubliceerde blauwdruk gooit hij de knuppel in het hoenderhok en reageert in 'Psychiatric Times' met een vernietigend artikel getiteld: Opening Pandora’s Box: The 19 Worst Suggestions For DSM5; waarin hij de 19 slechtste suggesties voor de op stapelstaande nieuwe versie eens op een rijtje zet.
(Het betreffende artikeltje kon ik gisteravond nog zo tevoorschijn googelen, maar nu moet ik opeens inloggen dus ik weet niet of de lezer daar zomaar bij kan komen; zoniet vind je hier iets van inhoudelijk vergelijkbare strekking: DSM5 in Distress)

Houdt u zich vast hier; volgt een kleine bloemlezing:

Wat te denken van de voorgestelde diagnose 'psychosis risk syndrome'?

Volgens de meest voorzichtige studies zou de onterechte diagnosestelling hier op een schrikbarende 70-75% uitkomen maar wordt hoogstwaarschijnlijk veel hoger als de diagnose eenmaal aanvaard en gebruikelijk zou worden en het zou zo goed als zeker een interessante target voor de farmaceutische industrie worden.

Of wat dacht u anders van de 'mixed anxiety depressive disorder'?

Zoiets bedenk je toch ook niet op elke vrije namiddag! Hiervoor moet u een aantal non-specifieke symptomen vertonen die gewoonlijk wijdverbreid over de algehele populatie voorkomen en daarmee zou het al gauw een van de meest voorkomende stoornissen worden; in die zin vergelijkbaar met ADHD of erger.

Dan hebben we ook nog de 'minor neurocognitive disorder'.

Ook omschreven door non-specifieke symptomen van in dit geval een verminderd cognitief functioneren of prestatievermogen; wederom iets dat zeer algemeen voorkomt en misschien wel een onvermijdelijkheid bij mensen boven de 50.

Als toetje dan nog even de 'Temper dysfunctional disorder with dysphoria'.

Volgens Frances een van de gevaarlijkste en slechtstdoordachte suggesties voor DSM5. Een volslagen misplaatste medicalisering van woedeuitbarstingen die een ongehoorde hausse in het gebruik van anti-psychotische medicatie teweeg zou brengen met alle gevaren van dien.

Frances hekelt verder de slechte schrijfstijl die gehanteerd wordt en zichtbaar inconsistentie en incoherentie in de hand werkt. Ook heeft hij geen goed woord over voor de voorgestelde drempelverlaging voor vele bestaande diagnoses.


Bredero indachtig lijkt de vorige chairman in een van de grootste en een formidabele tegenstander veranderd. Dat is toch niet helemaal het juiste beeld. De definitieve versie van DSM5 moet over een jaar of drie het licht gaan zien en Frances probeert te redden wat er te redden valt en of dat nog zin heeft, 'only time will tell'. Frances weet heel goed dat het bestaande DSM-safetynet al heel wat onbedoelde bijvangst heeft met alle gevolgen vandien voor de betrokkenen. Er zijn lieden en bewegingen die de DSM heel wat resoluter afwijzen en in de beklaagdenbank zetten dan Allen Frances. (misschien daarover later nog eens iets meer)



We gaan er de komende jaren vast meer over horen en er liggen weer gouden tijden voor psychiaters en pillendraaiers in het verschiet. Het ziet er helaas voor lieden in de omgeving van Oss niet naar uit dat ze van deze opleving mee gaan profiteren. En of de onfortuinlijke, gediagnosticeerde, mentaal zieken of ontregelden nog ergens van gaan profiteren?
Wie het weet mag het weer zeggen.