Terug naar normaal?

Deze dagen werd het nieuws in ons land vooral beheerst en zo goed als overspoeld door de opening van het hernieuwde oude Rijksmuseum. Het zag er in de media ook allemaal erg mooi uit. Een voor een ieder te volgen, niet al te overdadige (wat niet echt van de media-aandacht rondom dit gebeuren gezegd kan worden) en een van onze geschiedenis verhalende presentatie van een greep uit de collectie en dat in een entourage die weer meer oogt als oorspronkelijk door de architect bedoeld. Neerlands trots en visitekaartje. De rescensies waren wereldwijd nagenoeg onverdeeld lovend. Dezer dagen werd ons land even bezocht door Allen Frances, wiens woorden eerder op dit blog aangehaald werden. Hij was hier in verband met het verschijnen van zijn boek ‘Terug naar normaal’. Ook een pleidooi voor wat meer helderheid en wat meer oog voor de oorspronkelijke bedoeling van in dit geval een classificatie systeem van onze mentale (al dan niet of mate van) gezondheid en wat in deze normaal mag heten. Dat we het een diagnostisch systeem noemen wat het klip en klaar niet is, zegt al genoeg dat enige duidelijk hier toch minstens ten node gewenst is. In een interview met Tonie Mudde in de Volkskrant verwoordt Frances zijn missie enerzijds als een mea culpa, vanwege zijn leidende en voortvarende rol in de architectuur en de totstandkoming van DSM-4, en anderzijds als een j’accuse en waarschuwing naar de komende DSM-5, omdat dat meer van dezelfde onbedoelde en onwenselijke effecten zal hebben, naar het zich laat aanzien, als de vierde en vorige versie van dit Classifying Manual. De waarschuwing van Frances richt zich met name op de ontwrichtende en ziekmakende gevolgen van overdiagnostiek voor zowel individu als samenleving. En daarbij wijst Frances op de dubieuze rol, invloed en marketingstrategieën van ‘Big Pharma’ ofwel de farmaceutische industrie. Op, zeg maar, het verdienmodel van de farmaceuten die er steeds beter in lijken te slagen om de kassa te laten rinkelen. Op de vraag van Mudde wat Nederlandse behandelaars dan te doen staat wanneer over een maand de nieuwe DSM zal verschijnen, luidde de woorden van Frances:

‘Hun gezond verstand gebruiken: negeren dat boek.’

Wat al dan niet normaal mag heten zal altijd in zekere mate aan discussie onderhevig blijven. Frances levert met zijn waarschuwingen in ieder geval een zinnige bijdrage aan de actuele discussie. Voor wie zijn waarschuwing voor ‘valse epidemieën’ wellicht wat overtrokken in de oren klinkt, raad ik aan ook ‘Borderline Times’ eens rustig en aandachtig door te lezen. ‘Borderline Times’ is het boek van de Belgische psychiater Dirk de Wachter met de ondertitel ‘Het einde van de normaliteit’, dat onlangs in ons Nederlandse taalgebied toch een gevoelige snaar leek te raken. Daarin legt de Wachter de huidige maatschappij met alles en iedereen, dus ook wijzelf, erop en eraan, bij wijze van spreken op de sofa om ons eens langs de meetlat van de DSM te screenen op de diagnose BPS of ‘Borderline Personality Disorder’. Deze diagnose wordt gesteld wanneer iemand op 5 van de 9 kenmerken scoort. Het resultaat is ietwat onthutsend in de zin dat we als collectief maar ook veelal als individuen ruim voldoende op de 9 kenmerken blijken te scoren. Wie het verhaal en de argumenten van Dirk de Wachter inhoudelijk en zinnig weet te riposteren wordt bij deze uitgenodigd om dat dan ook eens te doen.

Doe eens normaal!

En als we het dan toch over ‘normaal’ hebben, komt al gauw een wat doldrieste politicus in beeld die onze altijd goedlachse doodnormale minister-president eens, als door de hond gebeten, toe beet: Doe eens normaal , man! Dat was een veelgehoorde kreet en inmiddels ook de titel van een boek van Malou van Hintum dat in de discussie rond normaliteit en DSM diagnoses ook bijzondere aanbeveling verdient. De boodschap luidt in bijna alle gevallen dat om een beetje normaal groot te groeien en vooruit te komen we soms ook een (wat) stapje(s) terug moeten kunnen doen. Het kan verkeren, zeggen we Brederoo dan maar weer eens na, nietwaar?

Wie wordt er beter van de DSM-5?

Dat is iets dat ik me bij tijd en wijle ook wel eens afvraag en dat was de titel en de hamvraag van een podiumbijeenkomst van het Landelijk Platform GGz op donderdag 6 december. Het Spoorwegmuseum was voor die gelegenheid de lokatie om het weer eens over het spoorboekje van de psychiater te hebben. Deze bijeenkomst als geïnteresseerde (leek of stakeholder?) bijgewoond. Ik vermoed dat ik de enige aanwezige uit het werkveld van de gehandicaptenzorg was. Nagenoeg alle aanwezigen waren mensen die of als cliënt met de psychiatrie in aanraking gekomen zijn of mensen die in de GGZ werkzaam zijn. Marcia Kroes vertelde als ervaringsdeskundige aan de hand van Station DSM hoe het is om 10 diagnoses te overleven. Professor Jan Swinkels zette zijn vooral positieve oordeel over de op stapel staande wijzigingen uiteen in de presentatie: Weg van de DSM!? Berend Verhoeff plaatste onder de titel: Wie wordt er beter van de DSM?, kritische kanttekeningen die veelal op wat minder transparante verstrengeling van belangen betrekking hadden. Na een pauze was er gelegenheid tot vragen en discussie met sprekers en de zaal. Malou van Hintum leidde het een en ander als voorzitter en gespreksleider van de dag.

Wat mijzelf betreft was het effect van deze middag dat ik van overwegend skeptisch door het praatje van Jan Swinkels toch iets positiever of welwillender sta tegenover het de nieuwe editie een faire kans te geven. Dat wil zeggen te bezien of het inderdaad iets in de richting van het door David Kupfer beoogde levende document kan worden dat klinisch relevant zou zijn, bijdraagt aan kennis omtrent psychische ziektebeelden en bij te sturen of aan te passen is in de lijn van bepaalde ontwikkelingen. Een aanhoudend punt van discussie blijft de (aard en mate van) discrepantie tussen medisch en sociaal model als uitgangspunt. Een ander punt uit de conclusies van Berend Verhoeff dat wat mij betreft wel wat meer aandacht mag krijgen luidt: Verschillende belangen? Ja, teveel voor 1 handboek! Waarbij ik me dan vooral afvraag hoe het zit met de taal, de labels en het gebruik en de betekenisverlening daarvan in en door verschillende belangen- en beroepsgroepen. Bovendien werd ik door de persoon van de voorzitter nog even herinnerd aan een boekbespreking die ik eens begon en toen zomaar in het niets liet verzanden. Misschien moest ik daar toch ook nog maar eens een knap eindje aan breien.

Doe eens normaal (5) morele imbeciel of?

Zoals gezegd plaatst van Hintum de morele imbeciel en de psychopaat-light (die je als toppoliticus, militair, professor en geslaagd zakenman overal tegenkomt - blz. 59) op het uiteinde van een spectrum. En op dat spectum bevinden wij ons dan allemaal ergens. Nu zullen de meeste van ons niet de ultieme zenuwpees of de meest onvervroren koele kikker zijn. De normale verdeling (of de Bell curve) wil dat het gros van ons zich daar een beetje tussen beweegt.

Behalve dat ze gevallen als die van Donta Page de revue laat passeren en met Simon Baron-Cohen erkent dat de psychopaat-light overal is, laat van Hintum ook de andere kant van de zaak niet onbelicht:

De koelboedigheid die een bepaald type psychopaten zo eng maakt, kan in andere gevallen juist heel goed van pas komen. Aan een mijnenopruimer of een gevechtspiloot die trilt als een rietje hebben we helemaal niets. En een chirurg die opereert in ooorlogsgebied kan ook maar beter 'stalen zenuwen' hebben.

Aan psychopathie gerelateerde eigenschappen die in de ene context negatief uitpakken, kunnen in andere dus juist nuttig zijn. Het is daaarom zinloos iemand een negatieve beoordeling te geven op grond van één of enkele scores op een rijtje neurobiologische kenmerken voor een gedragstoornis. Met zulke gegevens kun je niet anticiperend of preventief aan de slag, omdat je ze door hun contextafhankelijkheid niet een-op-een kunt vertalen in schadelijk gedrag. Bovendien zijn risicofactoren niet exclusief voor een bepaalde aandoening. Een asymmetrische hippocampus vind je bijvoorbeeld behalve bij psychopaten ool bij heel veel mensen zonder psychopathie. Vaders en moeders van adolescenten die het lijstje van psychopathische kenmerken doornemen, zullen daarin - vermoedelijk tot hun schrik – allerlei beschrijvingen vinden die van toepassing zijn op het gedrag van hun kinderen.

Ja, hoe beoordelen we iemand in morele zin op grond van fysiologische en psychologische kenmerken, die we als het even kan zo graag het aureool van objectiviteit (en ergo meetbaarheid) meegeven? Dat lijkt me hier dan even de hamvraag en wie het weet mag het weer zeggen!

Jim Fallon, bijvoorbeeld lijkt me het levende bewijs dat enige prudentie hier toch zeker op z'n plaats is. Het is overigens zondermeer interessant om eens te bedenken over welke soort kenmerken we dan menen te spreken en wat die ons dan zouden kunnen zeggen. Een hardnekkig waanidee en misvatting als zou je een 'pedofiele afwijking' van een hersenscan af kunnen lezen werd door van Hintum vooralsnog naar het rijk der fabelen verwezen (blz.29).

Zelf ging van Hintum in het hoofdstuk Biologie of boze buitenwereld toch vooral uit van het kenmerk hoe je scoort op de mate van gevoeligheid van ons biologisch stresssysteem met alle neurologische en biochemische implicaties daarvan. Maar in alle discussies over dit onderwerp, en dus ook hier, wordt al rap en onvermijdelijk het empathisch vermogen als een belangrijk kenmerk genoemd. Nog even terzijde: Als we het over persoonlijkheidskenmerken hebben stuiten we al gauw op de welbekende 'Big five'. (hier te vinden op Wiki in het Nederlands of in het Engels) Nu zijn openheid, nauwgezetheid, extraversie en emotionele stabiliteit natuurlijk geen 1-op-1 graadmeters van moraliteit al kunnen ze er soms wel mee verward worden. Agreeableness of goedaardigheid lijkt daar nog het dichtst bij te komen maar er nadrukkelijk toch weer niet mee samen te vallen.

Nu bestaat er, juist met het oog op dat gegeven, een sterk vergelijkbaar model waar nog een zesde dimensie aan toegevoegd is om ook moreel of pro-sociaal gedrag in de beschrijving van de persoonlijkheid mee te nemen. Te weten de dimensie Honesty - Humility Dat is het HEXACO-model. (hier op Wiki of eigen site) In het Wiki-artikel wordt als tegenhanger van Honesty - Humility (of Agreeableness in the Big Five) de Dark Triad genoemd. Deze duistere drieslag omvat dan psychopathie, Machiavelliaans of manipulatief gedrag en narcissisme. In deze combinatie ontstaat dan het beeld van het destructieve gedrag waarvan ondermeer in dit stukje over de morele imbeciel (2) gewag wordt gemaakt.

Het blijft toch maar oppassen geblazen dat we mensen niet te licht en argeloos op grond van een paar (scores of traits op) kenmerken of traits te be- danwel veroordelen.

Doe eens normaal (4) morele imbeciel

Malou van Hintum kent, in haar verhandeling over de zin en onzin van psychiatrische diagnoses, ons biologisch stresssysteem, met als belangrijk schakelpunt daarin de vecht- of vluchtrespons, een belangrijke en centrale rol toe. Dat lijkt mij niet onterecht. Wanneer we vanuit dat perspectief de zaak bezien, zien we aan één kant van het spectrum mensen die bij het minste geringste in de stress schieten en te snel, te vaak en te veel stress ervaren; terwijl we aan de andere kant lieden zien die zo ongeveer door niets van hun stuk en hun eigen wijsje, dat gaat van 'ik, ik, ik, want ik wil, ik moet en ik zal' gebracht lijken te worden. Dan gaat het over zenuwpezen en kouwe kikkers. Aan het ene uiterste van het spectrum zien we dan de neurootjes en angsthazen die bij het minste geringste in paniek raken, ineenschrompelen en ernstig van hun stuk raken. Aan het andere uiterste herkennen we dan tussen die koele kikkers daar ook de morele imbeciel.

Dat zijn de jongens die we kennen als 'antisocialen'. Etterbakjes, aso's, klootzakjes, rotzakken. Ze hebben een grote bek en een kort lontje, en soms ook losse handjes. Ze zijn onhandelbaar in de klas áls ze al naar school gaan, en ze drijven hun ouders tot wanhoop. Ze gaan om met de verkeerde vrienden, maken ruzie, trappen rotzooi, roken, drinken, stelen, liegen, intimideren, pesten, zijn agressief, mishandelen andere kinderen en dieren, en gebruikendrugs (ze doen niet per se al deze dingen, maar wel de meeste). Allemaal eigenschappen waarmee je in het algemeen geen vrienden maakt, en anders wel de verkeerde.

De volgende ruim 25 bladzijden gaan dan over antisociaal en psychopathisch gedrag waarbij dan o.a. de volgende thema's aan de orde komen: - De neurobiologische basis van het stresssysteem zoals de functionele relatie tussen de pre-frontale cortex, amygdala en hippocampus. - De meervoudige invloed van de moeder niet alleen door de overerving van haar genetische aanleg en haar rol als opvoedster maar ook doordat haar levenswandel en wat ze tot zich neemt van grote invloed blijkt op de ontwikkeling van het kind. Als er iets mis gaat, laat het zich dus maar al te gemakkelijk weer op moeder's conto schrijven. - Het belang van een veilige gehechtheid. - De vraag naar de verantwoordelijkheid en als niet zomaar te vinden is of niemand die wil nemen klinkt al snel het bekende: Eigen schuld, dikke bult. Hier wordt ter illustratie ondermeer het afgrijselijke en geruchtmakende verhaal van Peyton Tuthill en Donta Page en de reden dat hij de doodstraf ontliep ten tonele gevoerd.

Slotcitaat uit het eerste hoofdstuk Biologie of boze buitenwereld?:

Strenger straffen lijkt daarmee eerder een manier om tegemoet te komen aan de hardere roep erom dan dat het het probleem oplost waar het om gaat. Dat geldt te meer als jongeren betrekkelijk ongevoelig zijn voor de effecten van straf, en de gevangenis eerder fungeert als een leerschool voor een criminele carrière dan een plek om tot inkeer te komen. Neurocriminoloog Adrian Raine voorspelt dat toekomstige generaties met verbazing zullen kijken naar de manier waarop wij nu omgaan met gewelddadige criminelen. Net zo verbaasd als wij nu zijn over het feit dat vroeger geestelijk gehandicapten werden opgesloten en in de boeien geslagen, schrijft hij in zijn standaardwerk The Psychopathology of Crime. Criminal behaviour as a clinical disorder (1993).

<< vorige

Doe eens normaal (3) Brein en stress

Na het genenverhaal vervolgt van Hintum met:

Genetische onderzoeksresultaten kunnen nog altijd op warme belangstelling rekenen van journalisten en het grote publiek, maar het hersenonderzoek is de laatste vijf tot tien jaar echt een hype geworden. Gedrag lijkt pas 'echt' te zijn als de ermee corresponderende hersenactiviteit met behulp van fMRI, een beeldvormende techniek, in de hersenen zichtbaar is gemaakt.

Zo luidde de eerste twee zinnen van het tweede item uit het eerste hoofdstuk: 1.2 Hersenen: een complex en kwetsbaar verkeersnetwerk



Hierin komen, zoals te verwachten, dan de wetenswaardigheden over ons brein aan bod of dat wat ik zomaar eens neuropraat ben gaan noemen.
Onder die wetenswaardigheden ook wat van de welhaast obligate specificaties van dit wonderbaarlijke stukje hardware. Specificaties die altijd imponeren (mij althans) door de veelheid, de snelheid en de onvoorstelbaar grote getallen.
De drift of de teneur van dit onderdeel, waar ik mij wel senang bij voel, laat zich goed samenvatten met de volgende citaten:

De 'hardware' in ons hoofd kent net zo veel individuele variaties als er mensen zijn.

De hersenen zijn een orgaan waarin je gevoel, handelen en denken als het ware worden 'ingeprint'; ze veranderen met en door alles wat je doet, denkt, voelt en meemaakt. Wetenschappers zeggen dan ook dat het brein plastisch is. Hoe het zich ontwikkelt, hangt af van allerlei verschillende maatschappelijke, biologische, gedrags- en leeftijdsfactoren, en verschit van individu tot individu. Er zijn geen twee paar hersenen hetzelfde – zelfs niet die van een eeneiige tweeling.

Bij 'ongelukken' die in de hersenen kunnen plaatsvinden, denken we meestal in de eerste plaats aan een hersenbloeding of -infarct, of aan hersenletsel als gevolg van een val of harde botsing met een vuist of voorwerp. Maar 'ongelukken' ziijn ook traumatische gebeurtenissen zoals het overlijden van een ouder, misbruik en verwaarlozing. De angst en depressie die zulke ervaringen kunnen veroorzaken, hebben net zo goed invloed op het functioneren van de hersenen, en zijn vaak ook terug te zien in de vorming van de 'hardware' in het brein. Daarbij speelt een foute afstelling van het biologische stresssysteem een cruciale rol.

Dat komt me voor als een belangwekkende constatering. Naast de zeer evenwichtige en genuanceerde benadering van het onderwerp laat mijn enthousiasme over dit boek van van Hintum zich vooral verklaren door hoe ze hierin aandacht vraagt voor het belang van dit biologische stresssysteem en het in samenhang en perspectief plaatst. Hetzelfde geldt overigens voor de maatschappelijke oorzaken en inbedding van psychiatrische ziektebeelden.



Dat cruciale biologische stresssysteem staat doorgaans wel bekend als de vecht- of vluchtrespons. Heel toevallig(?) het onderwerp van het eerste schrijfseltje op Dima's Blog zo'n 30 maanden geleden.
Van Hintum:

Onderzoekers veronderstellen dat een niet goed afgesteld en daardoor niet goed functionerend stresssysteembeïnvloedt hoe we ons voelen en gedragen. Dat kont doordat een disfuntionerend stresssysteem structurele veranderingen in de hersenen kan veroorzaken die aan de basis liggen van allerlei psychische stoornissen. Stress lijkt daarmee een belangrijke onderliggende factor voor psychische aandoeningen, en is dat trouwens ook voor chronische lichamelijke ziekten, hart- en vaatziekten en kanker. Precies om die reden wordt er veel onderzoek naar gedaan.

Onze Lieve Heer of de evolutie heeft niet alleen de mens met zo'n alarmsysteem van vecht-, vlucht- of vriesreacties uitgerust. We delen deze uitrusting met andere leden in het dierenrijk. Naarmate het beestje zich wat hoger op de evolutionaire ladder bevindt, wordt het hele systeem wel complexer.
In de dierenwereld schijnen we vooral met een uitermate functioneel overlevingsmechanisme van doen te hebben. Op de vraag welke implicaties dat voor ons mensen als zelfbewuste, cultureelbepaalde en talige wezens heeft, is niet een simpel antwoord mogelijk. Mede omdat er dan naast technische of biologische verklaringen ook altijd morele aspecten meespelen.



Er doet zich ook nogal wat variatie voor in de drempelwaarde en de mate waarin bij verschillende mensen het systeem geactiveerd wordt, hoe het van zich laat spreken en of en hoe het weer tot rust komt. Ik meen van mezelf te weten dat mijn alarmbelletjes betrekkelijk gemakkelijk aan het rinkelen zijn te krijgen.
Sommige mensen ervaren bij het minste geringste of bijna altijd stress terwijl sommige anderen onder geen enkele omstandigheid aangedaan lijken te worden.

Een veel voorkomend gevolg van veel stress en zogeheten korte lontjes of een overspannen of al te rap te triggeren vecht- of vluchtrespons is (misplaatste) agressie en agressief gedrag.
Iets dat, zo we allen weten, niet zelden paniek en/of agressie als reactie oproept en zo gauw in een negatieve spiraal kan uitmonden en veel mensen de nodige last en problemen bezorgt.
Agressief gedrag in de zogeheten openbare ruimte en de zorg daarover lijkt in de loop van mijn leven aanmerkelijk toegenomen. Ik moet er in mijn werk soms wel op beducht zijn en rekening houden met de mogelijkheid of de dreiging van agressie.



< vorige |