Doe eens normaal (4) morele imbeciel

Malou van Hintum kent, in haar verhandeling over de zin en onzin van psychiatrische diagnoses, ons biologisch stresssysteem, met als belangrijk schakelpunt daarin de vecht- of vluchtrespons, een belangrijke en centrale rol toe. Dat lijkt mij niet onterecht. Wanneer we vanuit dat perspectief de zaak bezien, zien we aan één kant van het spectrum mensen die bij het minste geringste in de stress schieten en te snel, te vaak en te veel stress ervaren; terwijl we aan de andere kant lieden zien die zo ongeveer door niets van hun stuk en hun eigen wijsje, dat gaat van 'ik, ik, ik, want ik wil, ik moet en ik zal' gebracht lijken te worden. Dan gaat het over zenuwpezen en kouwe kikkers. Aan het ene uiterste van het spectrum zien we dan de neurootjes en angsthazen die bij het minste geringste in paniek raken, ineenschrompelen en ernstig van hun stuk raken. Aan het andere uiterste herkennen we dan tussen die koele kikkers daar ook de morele imbeciel.

Dat zijn de jongens die we kennen als 'antisocialen'. Etterbakjes, aso's, klootzakjes, rotzakken. Ze hebben een grote bek en een kort lontje, en soms ook losse handjes. Ze zijn onhandelbaar in de klas áls ze al naar school gaan, en ze drijven hun ouders tot wanhoop. Ze gaan om met de verkeerde vrienden, maken ruzie, trappen rotzooi, roken, drinken, stelen, liegen, intimideren, pesten, zijn agressief, mishandelen andere kinderen en dieren, en gebruikendrugs (ze doen niet per se al deze dingen, maar wel de meeste). Allemaal eigenschappen waarmee je in het algemeen geen vrienden maakt, en anders wel de verkeerde.

De volgende ruim 25 bladzijden gaan dan over antisociaal en psychopathisch gedrag waarbij dan o.a. de volgende thema's aan de orde komen: - De neurobiologische basis van het stresssysteem zoals de functionele relatie tussen de pre-frontale cortex, amygdala en hippocampus. - De meervoudige invloed van de moeder niet alleen door de overerving van haar genetische aanleg en haar rol als opvoedster maar ook doordat haar levenswandel en wat ze tot zich neemt van grote invloed blijkt op de ontwikkeling van het kind. Als er iets mis gaat, laat het zich dus maar al te gemakkelijk weer op moeder's conto schrijven. - Het belang van een veilige gehechtheid. - De vraag naar de verantwoordelijkheid en als niet zomaar te vinden is of niemand die wil nemen klinkt al snel het bekende: Eigen schuld, dikke bult. Hier wordt ter illustratie ondermeer het afgrijselijke en geruchtmakende verhaal van Peyton Tuthill en Donta Page en de reden dat hij de doodstraf ontliep ten tonele gevoerd.

Slotcitaat uit het eerste hoofdstuk Biologie of boze buitenwereld?:

Strenger straffen lijkt daarmee eerder een manier om tegemoet te komen aan de hardere roep erom dan dat het het probleem oplost waar het om gaat. Dat geldt te meer als jongeren betrekkelijk ongevoelig zijn voor de effecten van straf, en de gevangenis eerder fungeert als een leerschool voor een criminele carrière dan een plek om tot inkeer te komen. Neurocriminoloog Adrian Raine voorspelt dat toekomstige generaties met verbazing zullen kijken naar de manier waarop wij nu omgaan met gewelddadige criminelen. Net zo verbaasd als wij nu zijn over het feit dat vroeger geestelijk gehandicapten werden opgesloten en in de boeien geslagen, schrijft hij in zijn standaardwerk The Psychopathology of Crime. Criminal behaviour as a clinical disorder (1993).

<< vorige

Doe eens normaal (3) Brein en stress

Na het genenverhaal vervolgt van Hintum met:

Genetische onderzoeksresultaten kunnen nog altijd op warme belangstelling rekenen van journalisten en het grote publiek, maar het hersenonderzoek is de laatste vijf tot tien jaar echt een hype geworden. Gedrag lijkt pas 'echt' te zijn als de ermee corresponderende hersenactiviteit met behulp van fMRI, een beeldvormende techniek, in de hersenen zichtbaar is gemaakt.

Zo luidde de eerste twee zinnen van het tweede item uit het eerste hoofdstuk: 1.2 Hersenen: een complex en kwetsbaar verkeersnetwerk



Hierin komen, zoals te verwachten, dan de wetenswaardigheden over ons brein aan bod of dat wat ik zomaar eens neuropraat ben gaan noemen.
Onder die wetenswaardigheden ook wat van de welhaast obligate specificaties van dit wonderbaarlijke stukje hardware. Specificaties die altijd imponeren (mij althans) door de veelheid, de snelheid en de onvoorstelbaar grote getallen.
De drift of de teneur van dit onderdeel, waar ik mij wel senang bij voel, laat zich goed samenvatten met de volgende citaten:

De 'hardware' in ons hoofd kent net zo veel individuele variaties als er mensen zijn.

De hersenen zijn een orgaan waarin je gevoel, handelen en denken als het ware worden 'ingeprint'; ze veranderen met en door alles wat je doet, denkt, voelt en meemaakt. Wetenschappers zeggen dan ook dat het brein plastisch is. Hoe het zich ontwikkelt, hangt af van allerlei verschillende maatschappelijke, biologische, gedrags- en leeftijdsfactoren, en verschit van individu tot individu. Er zijn geen twee paar hersenen hetzelfde – zelfs niet die van een eeneiige tweeling.

Bij 'ongelukken' die in de hersenen kunnen plaatsvinden, denken we meestal in de eerste plaats aan een hersenbloeding of -infarct, of aan hersenletsel als gevolg van een val of harde botsing met een vuist of voorwerp. Maar 'ongelukken' ziijn ook traumatische gebeurtenissen zoals het overlijden van een ouder, misbruik en verwaarlozing. De angst en depressie die zulke ervaringen kunnen veroorzaken, hebben net zo goed invloed op het functioneren van de hersenen, en zijn vaak ook terug te zien in de vorming van de 'hardware' in het brein. Daarbij speelt een foute afstelling van het biologische stresssysteem een cruciale rol.

Dat komt me voor als een belangwekkende constatering. Naast de zeer evenwichtige en genuanceerde benadering van het onderwerp laat mijn enthousiasme over dit boek van van Hintum zich vooral verklaren door hoe ze hierin aandacht vraagt voor het belang van dit biologische stresssysteem en het in samenhang en perspectief plaatst. Hetzelfde geldt overigens voor de maatschappelijke oorzaken en inbedding van psychiatrische ziektebeelden.



Dat cruciale biologische stresssysteem staat doorgaans wel bekend als de vecht- of vluchtrespons. Heel toevallig(?) het onderwerp van het eerste schrijfseltje op Dima's Blog zo'n 30 maanden geleden.
Van Hintum:

Onderzoekers veronderstellen dat een niet goed afgesteld en daardoor niet goed functionerend stresssysteembeïnvloedt hoe we ons voelen en gedragen. Dat kont doordat een disfuntionerend stresssysteem structurele veranderingen in de hersenen kan veroorzaken die aan de basis liggen van allerlei psychische stoornissen. Stress lijkt daarmee een belangrijke onderliggende factor voor psychische aandoeningen, en is dat trouwens ook voor chronische lichamelijke ziekten, hart- en vaatziekten en kanker. Precies om die reden wordt er veel onderzoek naar gedaan.

Onze Lieve Heer of de evolutie heeft niet alleen de mens met zo'n alarmsysteem van vecht-, vlucht- of vriesreacties uitgerust. We delen deze uitrusting met andere leden in het dierenrijk. Naarmate het beestje zich wat hoger op de evolutionaire ladder bevindt, wordt het hele systeem wel complexer.
In de dierenwereld schijnen we vooral met een uitermate functioneel overlevingsmechanisme van doen te hebben. Op de vraag welke implicaties dat voor ons mensen als zelfbewuste, cultureelbepaalde en talige wezens heeft, is niet een simpel antwoord mogelijk. Mede omdat er dan naast technische of biologische verklaringen ook altijd morele aspecten meespelen.



Er doet zich ook nogal wat variatie voor in de drempelwaarde en de mate waarin bij verschillende mensen het systeem geactiveerd wordt, hoe het van zich laat spreken en of en hoe het weer tot rust komt. Ik meen van mezelf te weten dat mijn alarmbelletjes betrekkelijk gemakkelijk aan het rinkelen zijn te krijgen.
Sommige mensen ervaren bij het minste geringste of bijna altijd stress terwijl sommige anderen onder geen enkele omstandigheid aangedaan lijken te worden.

Een veel voorkomend gevolg van veel stress en zogeheten korte lontjes of een overspannen of al te rap te triggeren vecht- of vluchtrespons is (misplaatste) agressie en agressief gedrag.
Iets dat, zo we allen weten, niet zelden paniek en/of agressie als reactie oproept en zo gauw in een negatieve spiraal kan uitmonden en veel mensen de nodige last en problemen bezorgt.
Agressief gedrag in de zogeheten openbare ruimte en de zorg daarover lijkt in de loop van mijn leven aanmerkelijk toegenomen. Ik moet er in mijn werk soms wel op beducht zijn en rekening houden met de mogelijkheid of de dreiging van agressie.



< vorige |

Gedragsmodificatie in mijn boekje (6)

Hoe kijk ik dan tegen gedragsmodificatie en de toepassing ervan aan?
Uit de vorige stukjes en met name het laatste moge daarvan al het een en ander gebleken zijn.

In een notedop:
Zoals gezegd denk ik om te beginnen niet dat het toepassen van gedragsmodificerende technieken per definitie gepaard hoeft te gaan met een kille of afstandelijke manipulatieve houding. (zoals bv. wel het geval was bij het befaamde experiment met 'little Albert')
Ik ben dan ook niet enthousiast over het afwijzen van gedragsmodificatie op louter emotieve of ideologische gronden, al vind ik wel dat je bezwaren van dien aard altijd serieus op hun merites moet bezien. Onderzoek en ervaring leren ons dat betreffende technieken vaak zeer effectief kunnen zijn. Vervolgens constateer ik dat vormen van en elementen uit wat gedragsmodificatie heet onderdeel van het leven van alledag zijn geworden. Daarbij zijn het aan- en afleren of het stimuleren en ontmoedigen van bepaald gedrag eenvoudigweg een integraal onderdeel van begeleiding en hulpverlening. En concludeer ik dat het dan maar beter is om een en ander bewust en verstandig toe te passen en het methodisch aan te pakken.

Bijvoorbeeld:
Systematische desensitisering of desensitisatie is behalve een aardige 'tongue twister' ook nog een beproefde techniek uit de gedragstherapie.



Joseph Wolpe komt de eer toe deze techniek op de therapeutische kaart gezet te hebben. Het is een van de meest toegepaste vormen van gedragsmodificatie uit de gedragstherapie; soms ter ondersteuning van verdere doelen en in geval van een fobie vormt het veelal de kern van of is gewoon de behandeling op zich.

Eerder schreef ik over Joseph LeDoux, de amygdala en de vecht-vluchtrespons en veel van die nieuwe kennis is als verfijning en/of verdieping relevant voor ons begrip en de behandeling van fobieën en angststoornissen, maar dat terzijde.

Volgens mij laat het basisprincipe van systematische desensitisatie zich goed en helder begrijpen en in mijn ervaring is het in vele mogelijke variaties en situaties toepasbaar. Het hoeft ook geenszins belastend te zijn en vraagt alleen wat gerichte aandacht en gezond verstand.
Laat ik ter illustratie eens een geheel denkbeeldig voorbeeld uit de lucht grijpen:

Stel, mij wordt een cliënt toevertouwd die ik op een dagelijkse wandeling van A naar B moet begeleiden met de instructie om daarbij altijd straat C te vermijden. Dan zou ik om te beginnen willen weten waarom we die straat C zouden moeten vermijden. (geloof me, er zijn ook mensen die liever braaf doen wat er gezegd wordt zonder iets te vragen)
Als ik daarop verneem dat er in de betreffende straat een zebrapad ligt en deze cliënt gewoonlijk onrustig tot lichtelijk panisch wordt bij de aanblik van zebrapad dan wil ik daar meer van weten of dat ook zelf wel eens zien. Ik zou bv. Een route kiezen waarop we het zebrapad wel. maar kort en op afstand. zien en als dat goed gaat dat enige keren herhalen. En vervolgens de aandacht afleidend geleidelijk aan in stappen er dichter bij zien te komen zodanig dat de spanning niet overmatig wordt.

Nu ik dit zo neerzet denk ik, zoiets zal toch iedereen begrijpen en aanvoelen en het is toch niet meer dan een voorbeeld of variatie van iets dat vele verstandige ouders en opvoeders dagelijks in de praktijk brengen.
En veelal zal de toepassing van systematische desensitisatie een probleem doen verdwijnen of de scherpe kantjes er afhalen zodat je je aandacht kunt richten op overblijvende hardnekkigere kwesties.

Het gaat bij gedragsmodificatie dus allemaal over prikkels..prikkels...en nog eens prikkels..met een dure term ook wel stimuli genoemd. Je hoort in ons werk al gauw: veel te veel prikkels... of ...heeft een prikkelarme omgeving nodig. En dat is ook vaak zo maar niet altijd. Er is ook een ondergrens. Het is net zo als met het evenwicht tussen ondervagen en overvragen. De juiste vraag luidt altijd: welke prikkel op welk moment, in welke situatie en in welke dosering?

Een ander voorbeeld dat ik niet uit de lucht maar uit mijn herinnering haal:
Op mijn werk was er een rustruimte met twee bedden door een tussenschot gescheiden waar niet direct buitenlicht in scheen, maar slechts indirect wat licht door een klein bovenlicht naar binnen kwam. De muren waren egaal crèmekleurig en leverde met het summiere licht een onbestemde schemersfeer op.
Iemand stelde op enig moment voor om de ruimte wat op te frissen met wat likken verf en iets leuks op de muur. Daarop ontstond wat discussie onder de collega's of dat wel kon want een rustruimte hoort toch zo prikkelarm mogelijk te zijn. De verf kwam toch op de muur en verbeeldde eenvoudig maar duidelijk een soort lambrizering en drie raampjes met de obligate gordijntjes en plantje in pastelkleuren. Vreemd genoeg (of juist niet?) knapte de ruimte hier enorm van op en straalde ook veel meer rust uit.



Niet zo vreemd dus want we hadden hier met een ondergrens of een gebrek aan duidelijke prikkels te maken. Het menselijk brein wil altijd chocola van de omgeving en inkomende stimuli kunnen maken en op een heel basaal niveau lukte dat aanvankelijk niet goed en in de nieuwe situatie heeft het oog een lijn om te volgen en rustpunten gekregen.
Het is zo'n beetje hetzelfde als wat er bij een goede foto of een goed schilderij gebeurt; een goede compositie zorgt er voor dat het oog geleid wordt en rust vind binnen de lijst.
Mag dit dan wel gedragsmodificatie heten of is het gewoon niet meer dan het structureren van de omgeving? Volgens mij is dat hier hetzelfde omdat beiden eenzelfde of vergelijkbaar doel nastreven en de sleutel daartoe ook eenzelfde is nl. een causaal verband tussen stimulus en respons.

Tot zover deze twee voorbeelden en meteen maar een punt achter het hele onderwerp gezet, want ik dreig wat breedsprakig te worden en begin er steeds meer bij te bedenken.
Reacties en meningen van collega-werkers in de zorg zijn wederom zeer welkom.

<vorige

GT en gedragsmodificatie >>

Joseph LeDoux; het emotionele brein en de amygdala

Als er een kennisgebied of wetenschapsterrein is waar de kreet 'booming' op past zijn het wel de neurowetenschappen. Dit mede door de vrij recente beschikbaarheid van nieuwe scantechnieken.
Binnen die wetenschap en zijn beoefening kwam Joseph LeDoux in 1996 in zijn boek The Emotional Brain met de klacht dat men zich voornamelijk bezighield met slechts zaken als waarneming, denken, redeneren of intellect kortom dat deel van de geest dat we cognitie noemen.

De emoties vallen er buiten. En een geest zonder emotie is geen geest. Dat is een ziel op sterk water - een koud, apathisch wezen, ontbloot van begeerte, angst, leed, pijn of genot.

LeDoux toonde aan dat tenminste een emotie te weten angst empirisch benaderd kan worden. In tegenstelling tot bv. taal dat een uniek menselijke eigenschap is, is angst een biologisch gegeven dat we met dieren gemeen hebben.
Hoewel Ledoux er aanvankelijk van uitging dat zijn bevindingen nauwelijks op belangstelling zou kunnen rekenen van psychologen en psychiaters bleek dat na het verschijnen van zijn boek tot zijn verrassing nadrukkelijk wel het geval te zijn.

bijna te enthousiast. Het kwam bijna neer op kritiekloze aanvaarding.

meldde hij John Horgan in diens boek The Undiscovered Mind en

Ik heb alleen wat ideeën geopperd

Zie hier een interview met LeDoux over een en ander.

In ieder geval staan de amygdala nu onmiskenbaar op de kaart en in de belangstelling.
Die twee kleine amandelvormige orgaantjes van het lymbisch systeem aan beide zijden van de basis van het brein.

Wat doen die amygdala of amandelkernen dan?

Zonder ook maar de minste pretentie van volledigheid lijkt de essentie te zijn: de amygdala functioneren als een soort schildwacht die altijd op zijn post is en nooit slaapt.
Deze schildwacht waakt over alle binnenkomende zintuigelijke stimuli en zodra er iets verdachts of bedreigends binnenkomt gaan zogezegd de alarmbellen rinkelen. Dit houdt in dat de vecht- of vluchtrespons in werking treedt en het organisme langs neurochemische weg in uiterste staat van paraatheid wordt gebracht om gereed te zijn voor actie.
Een uiterst effectief verdedigingsmechanisme wanneer er direct levensgevaar dreigt en een fractie van een seconde groot verschil kan maken..
Het alarmsignaal volgt twee routes, een korte en een iets langere; de eerste verloopt buiten ons bewustziijn om. Wat daar opvallend aan is, is dat de fysiologische vecht/vluchtrespons al op volle toeren draait alvorens er iets tot ons bewustzijn doordringt.
Eerst als de fysieke gewaarwording hiervan tot ons bewustzijn doordringt ervaren we wat we paniek, angst of onrust noemen.
Dat geeft ons inzicht in de oorsprong en de aard van deze emoties.
De gangbare opvatting dat wij iets zien, daarvan schrikken waardoor ons hart sneller gaat kloppen, de adrenaline gaat stromen etc. blijkt niet juist; ons schrikken is die gewaarwording van die overweldigende fysieke verschijnselen.
We kunnen al een ontwijkende beweging maken nog voor we ons van de reden hiertoe bewust zijn.
Als de fysieke reacties en veranderingen tot het bewustzijn doordringen zullen we die met ons vermogen tot taal en zelf bewustzijn gaan benoemen als bv. angst; mijn hart klopt sneller etc., ik ben bang, onrustig, gestressed of wat dan ook.
En ongeveer ook rond dat moment kunnen we ook ons gedrag en de omstandigheden evalueren en daar mogelijk bewuste keuzes in maken.
Als het gevaar ook in onze bewuste evaluatie blijft dreigen zullen de alarmbellen ook blijven rinkelen en het hele circus van de vecht/vluchtrespons in gang houden.
Blijkt onze bewuste evaluatie te zijn dat er geen echt gevaar is of er sprake was van loos alarm dan zouden idealiter de alarmbellen direct uitgezet kunnen worden en de effecten van de vecht/vlucht respons geleidelijk aan wegebben.

Helaas werken de mechanismen van het terugdraaien van de vecht/vluchtreacties minder snel en vaak minder effectief dan die van het inschakelen.
Een complicerende factor daarbij is dat er vanuit de amygdala talrijke verbindingen naar vele delen van de hersenen lopen maar er vanuit die delen veel minder teruglopen naar de amygdala. En dat geldt ook voor de frontaalkwab waar het bewustzijn zetelt.
Ook van belang is dat de amygdala niet alleen door sensorische stimuli getriggerd kunnen worden maar ook door onze herinneringen, gedachten of dromen.


LeDoux is behalve neuroscientist ook muzikant.
Zijn band heet the Amygdaloids en speelt nummers met klinkende titels als bijvoorbeeld:
It's All in a Nut
Heavy Mental
Brainstorm


.

De vecht- of vluchtrespons; en de amygdala

De meeste psychologie/pedagogiek boeken die voor werkers in de praktijk zoals groepsleiding, welzijnswerkers of verpleegkundigen zijn geschreven, beginnen met een uiteenzetting van twee basale leertheorieën. Dit zijn dan de klassieke- en de operante conditionering; bekend van de hondjes van Pavlov en de box van Skinner.

Ik vermoed dat we over een jaar of tien zullen zien dat genoemde leer- en studieboeken in aanvulling op deze verplichte nummers de vecht- of vluchtrespons en de rol van de amygdala ook daarbij zullen behandelen.
Dit gezien het gewicht ervan als basale invloed op en sturing van het menselijk gedrag en functioneren.

Naar het schijnt duurt het gemiddeld zo'n 25 jaar alvorens nieuwe ontdekkingen doorsijpelen en hun weg vinden naar de geeigende school- en handboeken.
Het lijkt mij dat dat in onze tijd van flitsende informatietechnologie toch wel iets sneller zou mogen. Zeker als je bedenkt dat neurowetenschappers al enige tijd roepen dat 95% van hun kennis uit het laatse decennium stamt.
Ook hier dient zorgvuldigheid boven snelheid te gaan, zullen we maar denken en zorgvuldigheid betekent hier dan vooral zinvol verband en relevantie.

De term fight or flight stamt uit 1915 en komt van Walter Cannon.
De vecht/vlucht of fight- or flight response is vooral en al langere tijd bekend als oortzaak/verklaring voor het alom gevreesde en ons allen bekende en veel voorkomende verschijnsel stress.
Dit vooral door het baanbrekende werk van Hans Selye.
De notie dat veel stress veroorzaakt wordt door een veelal niet (meer) functionele vecht- of vluchtrespons is inmiddels gemeengoed.

Nu doet de term vecht- of vluchtrespons vermoeden dat het organisme, het beestje of de mens bij activering van dit fenomeen slechts twee mogelijke te actualiseren reacties ter beschikking staan. Het is je als de wiedeweerga uit de voeten maken of erop los slaan. Deze karikatuur is niet geheel juist.
Het heet ook wel de vecht-, vlucht- of vriesrespons, hetgeen al een derde gedragsoptie in beeld brengt.

Missy Vineyard stelt in haar boek 'How you stand, how you move, how you live' dat alle gewervelde diersoorten waar het gaat om zelfbeschermend of zelfverdedigingsgedrag vier stereotype vormen van gedrag vertonen:

- de vijand aanvallen of bedreigen

- bevriezen om aan de aandacht te ontsnappen

- terugtrekken of vluchten; weg van vijand of gevaar

- zich onderwerpen; onderdanig zijn en toegeven aan de wil van de sterkere

Een en ander kan zich in verschilende gradatie, combinatie en/of volgorde manifesteren.
Dit geeft toch al een wat rijker en genuanceerder beeld dan de gangbare term wellicht zou doen vermoeden.

De fight- or flightresponse brengt op verschillende niveaus en in variërende mate nogal wat fysiologische reacties teweeg maar ze wordt steeds geactiveerd door de amygdala.
Die amygdala vormen ons altijd op de achtergrond meedraaiende waak- en alarmsysteem dat we niet even uit kunnen zetten. Zoek maar eens op 'amygdala' of 'amandelkernen' in google of welke andere zoekmachine en zie een keur aan lezenswaardige tot onbegrijpelijk ingewikkelde artikelen voorbijkomen.
Deze faam en belangstelling hebben deze kleine amandelvormige orgaantjes ter grootte van twee bonen met name te danken aan de volgende baanbreker in dit verhaal, te weten Joseph LeDoux.
Over LeDoux en de amygdala een volgende keer meer.


Dick
.