Eigen afwijking eerst

Gisteren las ik op het blog van Henk50 een kritisch stukje over psychodiagnostiek onder het kopje 'Een plaatselijke diagnose'. Die titel suggereert een beetje dat er in het land van psycho-sociaal leed en ongemak nogal eens sprake kan zijn van 'plaatselijke buien en depressies'; en dat blijkt bij nadere beschouwing ook wel heel vaak het geval te zijn. Henk schrijft:

Daarbij is het opmerkelijk dat de symptomen correleren met het land waar de publicaties verschijnen. De meervoudige persoonlijkheidsstoornis werd vrijwel alleen in Nederland en de USA beschreven en zelden in Duitsland en België. Hyperventilatie wordt in Nederland veel beschreven, maar is in Spanje vrijwel onbekend. Zelfs binnen landen bestaan er grote verschillen. ADHD wordt in het oosten van de USA vijf maal zoveel gediagnosticeerd als in het midden en westen.

Zoiets moet al te denken geven. Kennelijk zijn er veel diagnoses die alleen in een bepaald taalgebied of zelfs in een bepaalde regio veel aandacht krijgen.

Dat zou ik nou toch ook denken, dat zoiets toch ernstig te denken moet geven. Misschien zijn wat kritische gedachten over de aard of de mate van wetenschappelijkheid, de algemene geldigheid en de reikwijdte van onze psycho-diagnostische categorieën en criteria hier wel op zijn plaats? En welke invloed en effecten mogen we daarbij toeschrijven aan de onvermijdelijke culturele inbedding van psycho-sociale fenomenen?

Psychische kwalen lijken dus ook al niet gevrijwaard van enige chauvinistische trekjes. Een bekende uitspraak over het 'eigen volk' parafraserend zouden we kunnen spreken van 'eigen afwijking eerst'; het hemd is nu eenmaal nader dan de rok, nietwaar?

En soms stuit je zomaar nietsvermoedend op dergelijke nationale voorkeuren. Toen ik, iets van een jaar of drie geleden, zomaar een zekere belangstelling voor het hoe en wat van de DSM begon te vertonen en en mede in verband daarmee weleens googelde op termen direct verband houdend met het fenomeen autisme viel het me in het bijzonder op dat daar op Nederlandse sites bijna altijd PDD-NOS uit kwam rollen terwijl de sites van onze Britse westerburen voor het leeuwendeel naar Asperger's syndroom verwezen. Alsof ......, ja maar dat kan toch niet waar zijn?

Nu was het toevallig ook een Brit, te weten de Engelse filosoof Bertrand Russel die dit fenomeen bijna een eeuw geleden (1927) al eens helder en pregnant aan de kaak stelde:

De manier waarop dieren leren, werd de laatste jaren vaak en met grote nauwgezetheid onderzocht. Over het algemeen kan men zeggen dat alle dieren, die zo zorgvuldig werden geobserveerd, zich zo gedroegen, dat ze de filosofie bevestigden waarin de onderzoeker al voor het begin van het experiment geloofde. Sterker nog: de dieren toonde zelfs het nationale karakter van hun onderzoekers. Dieren in Amerikaanse laboratoria rennen opgewonden rond, met ongelooflijke drukte en elan, om tenslotte door toeval de oplossing te vinden. Dieren die door Duitse geleerden worden geobserveerd, zitten stil te denken, totdat de oplossing tenslotte uit hun innerlijk bewustzijn wordt geboren.

Een bepaald interessant aspect, gelieerd aan dit verschijnsel is het zogeheten 'Rosenthal-effect'. Robert Rosenthal richtte zich op 'de psychologie van het psychologisch experiment' een keek welke invloed de zogeheten 'proefleider' op het gedrag van zijn 'proefpersonen' of 'proefdieren' kan en pleegt uit te oefenen. Een boeiend en belangwekkend verschijnsel dat in mijn boekie en in mijn terminologie (met het Hawthorne-effect, self-fulfilling prophecies en het placebo- en nocebo-effect) onderdeel van dat wonderlijke NKK-syndroom uitmaakt en ook nog eens in mijn dagelijks werk onmiskenbaar een belangrijke rol speelt. Wellicht te zijner tijd nog eens iets meer over dat 'Rosenthal-effect', of ook wel 'Pygmalion-effect'.

Anton Došen aan het woord

Portret van Anton Došen:

Tijdens mijn specialisatie heb ik niets geleerd over mensen met een verstandelijke beperking. En ik zou geen volledig kinderpsychiater zijn als ik niet ook kennis zou hebben van kinderen met een beperking.

We weten dat 40% van de psychofarmaca wordt voorgeschreven zonder onderliggende diagnose. Dat betekent dat deze mensen de medicatie krijgen vanwege gedragsproblemen. Deze ‘gedragsmedicatie’ is naar mijn mening een heel verkeerde praktijk.

Uit: Hollandse Meesters

Wie wordt er beter van de DSM-5?

Dat is iets dat ik me bij tijd en wijle ook wel eens afvraag en dat was de titel en de hamvraag van een podiumbijeenkomst van het Landelijk Platform GGz op donderdag 6 december. Het Spoorwegmuseum was voor die gelegenheid de lokatie om het weer eens over het spoorboekje van de psychiater te hebben. Deze bijeenkomst als geïnteresseerde (leek of stakeholder?) bijgewoond. Ik vermoed dat ik de enige aanwezige uit het werkveld van de gehandicaptenzorg was. Nagenoeg alle aanwezigen waren mensen die of als cliënt met de psychiatrie in aanraking gekomen zijn of mensen die in de GGZ werkzaam zijn. Marcia Kroes vertelde als ervaringsdeskundige aan de hand van Station DSM hoe het is om 10 diagnoses te overleven. Professor Jan Swinkels zette zijn vooral positieve oordeel over de op stapel staande wijzigingen uiteen in de presentatie: Weg van de DSM!? Berend Verhoeff plaatste onder de titel: Wie wordt er beter van de DSM?, kritische kanttekeningen die veelal op wat minder transparante verstrengeling van belangen betrekking hadden. Na een pauze was er gelegenheid tot vragen en discussie met sprekers en de zaal. Malou van Hintum leidde het een en ander als voorzitter en gespreksleider van de dag.

Wat mijzelf betreft was het effect van deze middag dat ik van overwegend skeptisch door het praatje van Jan Swinkels toch iets positiever of welwillender sta tegenover het de nieuwe editie een faire kans te geven. Dat wil zeggen te bezien of het inderdaad iets in de richting van het door David Kupfer beoogde levende document kan worden dat klinisch relevant zou zijn, bijdraagt aan kennis omtrent psychische ziektebeelden en bij te sturen of aan te passen is in de lijn van bepaalde ontwikkelingen. Een aanhoudend punt van discussie blijft de (aard en mate van) discrepantie tussen medisch en sociaal model als uitgangspunt. Een ander punt uit de conclusies van Berend Verhoeff dat wat mij betreft wel wat meer aandacht mag krijgen luidt: Verschillende belangen? Ja, teveel voor 1 handboek! Waarbij ik me dan vooral afvraag hoe het zit met de taal, de labels en het gebruik en de betekenisverlening daarvan in en door verschillende belangen- en beroepsgroepen. Bovendien werd ik door de persoon van de voorzitter nog even herinnerd aan een boekbespreking die ik eens begon en toen zomaar in het niets liet verzanden. Misschien moest ik daar toch ook nog maar eens een knap eindje aan breien.

Doe eens normaal (3) Brein en stress

Na het genenverhaal vervolgt van Hintum met:

Genetische onderzoeksresultaten kunnen nog altijd op warme belangstelling rekenen van journalisten en het grote publiek, maar het hersenonderzoek is de laatste vijf tot tien jaar echt een hype geworden. Gedrag lijkt pas 'echt' te zijn als de ermee corresponderende hersenactiviteit met behulp van fMRI, een beeldvormende techniek, in de hersenen zichtbaar is gemaakt.

Zo luidde de eerste twee zinnen van het tweede item uit het eerste hoofdstuk: 1.2 Hersenen: een complex en kwetsbaar verkeersnetwerk



Hierin komen, zoals te verwachten, dan de wetenswaardigheden over ons brein aan bod of dat wat ik zomaar eens neuropraat ben gaan noemen.
Onder die wetenswaardigheden ook wat van de welhaast obligate specificaties van dit wonderbaarlijke stukje hardware. Specificaties die altijd imponeren (mij althans) door de veelheid, de snelheid en de onvoorstelbaar grote getallen.
De drift of de teneur van dit onderdeel, waar ik mij wel senang bij voel, laat zich goed samenvatten met de volgende citaten:

De 'hardware' in ons hoofd kent net zo veel individuele variaties als er mensen zijn.

De hersenen zijn een orgaan waarin je gevoel, handelen en denken als het ware worden 'ingeprint'; ze veranderen met en door alles wat je doet, denkt, voelt en meemaakt. Wetenschappers zeggen dan ook dat het brein plastisch is. Hoe het zich ontwikkelt, hangt af van allerlei verschillende maatschappelijke, biologische, gedrags- en leeftijdsfactoren, en verschit van individu tot individu. Er zijn geen twee paar hersenen hetzelfde – zelfs niet die van een eeneiige tweeling.

Bij 'ongelukken' die in de hersenen kunnen plaatsvinden, denken we meestal in de eerste plaats aan een hersenbloeding of -infarct, of aan hersenletsel als gevolg van een val of harde botsing met een vuist of voorwerp. Maar 'ongelukken' ziijn ook traumatische gebeurtenissen zoals het overlijden van een ouder, misbruik en verwaarlozing. De angst en depressie die zulke ervaringen kunnen veroorzaken, hebben net zo goed invloed op het functioneren van de hersenen, en zijn vaak ook terug te zien in de vorming van de 'hardware' in het brein. Daarbij speelt een foute afstelling van het biologische stresssysteem een cruciale rol.

Dat komt me voor als een belangwekkende constatering. Naast de zeer evenwichtige en genuanceerde benadering van het onderwerp laat mijn enthousiasme over dit boek van van Hintum zich vooral verklaren door hoe ze hierin aandacht vraagt voor het belang van dit biologische stresssysteem en het in samenhang en perspectief plaatst. Hetzelfde geldt overigens voor de maatschappelijke oorzaken en inbedding van psychiatrische ziektebeelden.



Dat cruciale biologische stresssysteem staat doorgaans wel bekend als de vecht- of vluchtrespons. Heel toevallig(?) het onderwerp van het eerste schrijfseltje op Dima's Blog zo'n 30 maanden geleden.
Van Hintum:

Onderzoekers veronderstellen dat een niet goed afgesteld en daardoor niet goed functionerend stresssysteembeïnvloedt hoe we ons voelen en gedragen. Dat kont doordat een disfuntionerend stresssysteem structurele veranderingen in de hersenen kan veroorzaken die aan de basis liggen van allerlei psychische stoornissen. Stress lijkt daarmee een belangrijke onderliggende factor voor psychische aandoeningen, en is dat trouwens ook voor chronische lichamelijke ziekten, hart- en vaatziekten en kanker. Precies om die reden wordt er veel onderzoek naar gedaan.

Onze Lieve Heer of de evolutie heeft niet alleen de mens met zo'n alarmsysteem van vecht-, vlucht- of vriesreacties uitgerust. We delen deze uitrusting met andere leden in het dierenrijk. Naarmate het beestje zich wat hoger op de evolutionaire ladder bevindt, wordt het hele systeem wel complexer.
In de dierenwereld schijnen we vooral met een uitermate functioneel overlevingsmechanisme van doen te hebben. Op de vraag welke implicaties dat voor ons mensen als zelfbewuste, cultureelbepaalde en talige wezens heeft, is niet een simpel antwoord mogelijk. Mede omdat er dan naast technische of biologische verklaringen ook altijd morele aspecten meespelen.



Er doet zich ook nogal wat variatie voor in de drempelwaarde en de mate waarin bij verschillende mensen het systeem geactiveerd wordt, hoe het van zich laat spreken en of en hoe het weer tot rust komt. Ik meen van mezelf te weten dat mijn alarmbelletjes betrekkelijk gemakkelijk aan het rinkelen zijn te krijgen.
Sommige mensen ervaren bij het minste geringste of bijna altijd stress terwijl sommige anderen onder geen enkele omstandigheid aangedaan lijken te worden.

Een veel voorkomend gevolg van veel stress en zogeheten korte lontjes of een overspannen of al te rap te triggeren vecht- of vluchtrespons is (misplaatste) agressie en agressief gedrag.
Iets dat, zo we allen weten, niet zelden paniek en/of agressie als reactie oproept en zo gauw in een negatieve spiraal kan uitmonden en veel mensen de nodige last en problemen bezorgt.
Agressief gedrag in de zogeheten openbare ruimte en de zorg daarover lijkt in de loop van mijn leven aanmerkelijk toegenomen. Ik moet er in mijn werk soms wel op beducht zijn en rekening houden met de mogelijkheid of de dreiging van agressie.



< vorige |

Doe eens normaal (2) Genen

Het zogeheten nature-nurture debat is een discussie die altijd en overal weer op diverse niveau's de kop opsteekt en dat ongetwijfeld in verschillende gedaantes altijd zal blijven doen. In ondermeer de psychologie, de filosofie, mijn werk en het publieke en politieke debat, om maar eens een paar dwarsstraten te noemen.
Enkele decennia geleden leek de maakbare mens de onbetwiste winnaar te worden, terwijl we tegenwoordig graag zo veel mogelijk lijken toe te schrijven aan of menen af te kunnen doen als de genetische aanleg; als ware het een simpel spelletje van 'welles of nietes'.



Malou van Hintum wijdt het eerste hoofdstuk van haar boek Doe eens normaal aan deze doorlopende kwestie onder de titel Biologie of boze buitenwereld?
Hierin betoogt ze overtuigend en onderbouwd dat daar geen eenvoudig antwoord op bestaat en de zaak altijd weer wat ingewikkelder en verwevener blijkt te liggen dan we dachten of hoopten; iets dat wijze mensen natuurlijk al sinds mensenheugnis bevroedden.

Hier enkele citaten uit de paragraaf:
Genen belangrijk, maar niet beslissend

De meeste ziekten zijn multifactorieel, wat betekent dat een combinatie van vaak onbekende genvarianten samen met bepaalde omgevingsfactoren ervoor zorgen dat je een verhoogd risico loopt op een aandoening.

De euforie wa dan ook groot toen duizenden wetenschappers die sinds 1990 samenwerkten en het Human Genome Project er in 2000 in slaagden de volledige genetische code – alle 30.000 genen – van de mens te ontrafelen.

Het is nog maar een paar jaar geleden dat wetenschappers optimistisch waren over het vinden van de 'genetische sleutels' voor allerhande ziekten en aandoeningen. Ze veronderstelden dat voor elke eigenschap of stoornis maar een paar belangrijke genen verantoordelijk zijn. Maar hoe meer genetisch onderzoek wordt gedaan, des te duidelijker het wordt dat vrijwel alle eigenschappen en aandoeningen worden beïnvloed door een heel groot aantal genen.

Hoogleraar humane genetica Gert-Jan van Ommen (Universiteit Leiden) bevestigt dat het effect beperkt is van de risicogenen die inmiddels wel zijn gevonden: ieder afzonderlijk geven ze 1 of 2 procent risicoverhoging op een ziekte. 'Mensen in de wereld van het genoomonderzoek kunnen er niet omheen dat dit nu niet bepaald een fantastische score is, zegt hij. Risicogenen verklaren evenveel als of zelfs minder dan omgevingsfactoren als sociaaleconomische klasse of gezinsinvloeden. Dat bepaalde genvariaties vaker samen met een bepaalde aandoening voorkomen, wil bovendien niet zeggen dat ze die aandoening ook veroorzaken. Achter de meeste ziekten gaan tientallen genen of genvarianten schuil, en de manier waarop een gen zich 'gedraagt' kan ook het gevolg in plaats van de orzaak van een ziekte zijn.

In de volgende paragraaf over Epigenetica: de invloed van de omgeving
komen nog wat complicaties ter sprake die zich voordoen vanwege het feit dat een gen, mede onder invloed van omgevingsfactoren, 'aan' danwel 'uit' kunnen staan.

Dit verschijnsel dat genen onder invloed van omgevingsfactoren 'aan' en 'uit' kunnen staan, wordt veroorzaaakt door een biologisch proces waarbij de werking van het DNA verandert.

Naast de genetica is dus ook de epigenetica een factor om rekening mee te houden. En dat maakt het onderzoek er niet eenvoudiger op. Bedenk daarbij dat alle 30.000 genen afzonderlijk de mogelijkheid hebben om wel of niet tot 'expressie' te komen, om 'aan' of 'uit' te staan, en het is duidelijk dat dit een bijna onoverzienbare hoeveelheid variaties creëert.
En daarmee zijn we er nog niet. Want een gen kan niet alleen 'aan' of 'uit' staan, het kan afhankelijk van omgevingsfactoren ook een 'positief' of 'negatief' effect hebben. Anders gezegd: omgevingsfactoren beïnvloeden niet alleen of een gen 'aanstaat', maar ook hoe.

Een bepaalde aanlaeg heeft dus altijd specifieke omgevingsfactoren nodig om in de vorm van gedrag zichtbaar te worden.

Ons genenpakket zit dus bomvol mogelijkheden, zowel positieve als negatieve, en het hangt in belangrijke mate van onze omgeving af of en hoe die tot uiting komen.

Zoals we uit het genoom van die kromme gele nog niet kunnen lezen waarom ie krom is, zo heeft ook het in kaart brengen van het menselijk genoom ons vooralsnog maar bitter weinig nieuw inzicht gebracht in het hoe en waarom van psychische stoornissen.
En dan te bedenken dat wij als mensen niet eens het hoogste aantal genen tellen; die malle piepers bijvoorbeeld hebben er al meer.



< vorige | volgende >

Genen- en neuropraat >

Doe eens normaal

Op het blog van Henk50 werd ik enige tijd geleden opmerkzaam gemaakt op het boekje 'Doe eens normaal' van Malou van Hintum. Direct langs de boekhandel gegaan en zo kon ik dit boekje met de ondertitel 'over zin en onzin van psychiatrische diagnoses' nog tussen het badderen en het bellenblazen door lezen.



Malou van Hintum is zelfstandig journalist en publicist en interviewde ondermeer voor de Volkskrant Allen Frances. Ze schrijft over psychologie, psychiatrie, sociologie, sociale demografie en politiek & bestuur.

Om maar eens met mijn conclusie te beginnen: ik vind dit een uitermate zinnige en evenwichtige uiteenzetting over een onderwerp dat je zelden in een dergelijk bestek zo duidelijk en samenhangend beschreven en beargumenteerd ziet.
Ik zou het helemaal nog niet zo'n gek idee vinden om dit boek tot verplichte kost te verklaren voor een ieder die iets met de GGZ of aanpalende disciplines van doen heeft.


In haar inleiding stelt van Hintum dat de media-aandacht voor psychiatrische stoornissen fors is toegenomen hetgeen globaal in twee soorten verhalen resulteert. Enerzijds verhalen over het leed, de klachten, de symptomen en de beperkingen en anderzijds verhalen van critici die bezwaar maken tegen de 'medicalisering' van allerhande gedrag.

Daarbij is de DSM en vooral de versie die er aan zit te komen vaak het mikpunt van kritiek en onbehagen.
De observatie van van Himtum in dit verband:

Voor het ingewikkelde samenspel van biologische en omgevingsfactoren is nauwelijks aandacht, iets wat leidt tot karikaturale opvattingen over mensen met psychische aandoeningen.

Verder plaatst ze de diverse stoornissen weer in hun maatschappelijke context. Dat vind ik bijzonder sterk omdat dat in het huidige politieke en sociaal-culturele klimaat niet 'cool of sexy' lijkt te zijn en nogal veronachtzaamd wordt. Stoornissen zijn dan een individuele zaak geworden waar steeds vaker de zo populaire eigen verantwoordelijkheid en het 'eigen schuld, dikke bult' zich laten gelden en ben jij toevallig niet verantwoordelijk dan zijn het wel je 'foute genen' of 'verkeerde hersenen'; dan heb je gewoon domme pech, daar kunnen we niets aan doen.

Ook valt haar op dat de kritiek op de DSM doorgaans een nogal oppervlakkig karakter draagt en verbaast zich erover dat je nauwelijks fundamentelere kritiek op het classificatiesysteem zelf hoort.
Aan de hand van een aantal ideeën van clinici en onderzoekers schetst ze wat mogelijke aanzetten tot een ander empirisch onderbouwder systeem.

Over afzonderlijke stoornissen zijn boekenplanken vol geschreven. Dit boek probeert te beschrijven waar psychische aandoeningen vandaan komen, wat de zin en onzin is van psychiatrische diagnoses, en hoe we op een niet-stigmatiserende manier ruimte kunnen maken voor mensen die zich afwijkend gedragen. Omdat zo'n boek er mijn beste weten nog niet is, heb ik het geschreven.

En het lijkt mij toch dat de schrijfster daar, als aanzet tot een zinnige discussie, uitstekend in geslaagd is, iets waar wetenschap, werkveld, publiek en politiek haar m.i. wel even dankbaar voor mogen zijn!



wordt vervolgd >>

DSM (a continuing story)

Een jaartje geleden gaf ik lucht aan mijn grote en welhaast stomme verbazing over de plannetjes voor de nieuw te verwachten DSM versie, ook wel het spoorboekje van de psychiater of de Psycho-Bijbel genoemd. Ik liet me daar bepaald niet lovend over uit omdat ik me, voor zover ik een en ander kan volgen, niet aan de indruk kan onttrekken dat het betreffende treinverkeer ernstig aan het vastlopen en ontsporen is en de psycho-bijbel me vooral als een boek door en voor onheilsprofeten voorkomt.



Ik haalde daarbij zowel de bezwaren en argumenten van Allen Frances, die de DSM ooit naar versie 4 leidde, als die van verklaarde tegenstanders aan. In het verlengde van dat DSM passeerde ook de pillendraaier, de grote belangen van de farmaceutische industrie en diens aandeelhouders en nog wat persoonlijke bespiegelingen de revue.



Vandaag meldt de Volkskrant:

Normaal gedrag zal steeds vaker het label 'ziek' krijgen als de nieuwe editie van het psychologenhandboek DSM in gebruik wordt genomen. Dat vrezen Europese psychologen. In de vernieuwde 'bijbel' van de geestelijke gezondheidszorg wordt de drempel voor een aantal bestaande aandoeningen verlaagd en worden nieuwe aandoeningen toegevoegd.

Hierdoor neemt volgens de psychologen de medicalisering van de samenleving toe en daarmee de kans dat mensen ten onrechte medicijnen krijgen.

Wat hebben sommige Europeanen dan voor problemen met dit classificatiesysteem van overwegend Amerikaanse origine?
Wel van Britse zijde wordt gezegd:

De Britse beroepsvereniging van psychologen, de British Psychological Society (BPS), schreef onlangs een uiterst kritische open brief aan de American Psychiatric Association, die het handboek uitgeeft. Naast de medicalisering van normaal gedrag, richt de kritiek zich op de centrale plaats die diagnostiek inneemt in de GGZ. Als het aan de BPS ligt wordt de herziening van het huidige handboek stopgezet. 'De beschikbare tijd en energie kunnen we beter steken in het ontwerpen van een nieuw systeem waarin het diagnostische model minder dominant is', zegt professor Peter Kinderman die de brief opstelde.

Het Nederlandse genootschap van vakbroeders en zusters lijkt er niet veel anders over te denken:

Het Nederlandse Instituut voor Psychologen (NIP) schaart zich achter de kritiek van de Britten. 'Ik heb grote vraagtekens bij het hele project', zegt Huib van Dis, voorzitter van de sector gezondheidszorg van het NIP. 'Er zijn veel belangen mee gemoeid, onder andere die van de farmaceutische industrie.' Van Dis wijst erop dat sinds de vorige DSM uit de jaren negentig het aantal diagnoses enorm is toegenomen, onder andere van bipolaire stoornissen en borderline.
'Een DSM heeft uiteindelijk grote maatschappelijke effecten, maar die worden pas op de lange termijn zichtbaar.'

En ook onze oosterburen laten zich niet onbetuigd in het wijzen op de knelpunten en eenzijdigheden van het DSM:

'Het project is doordrenkt van de visie dat je mentale problemen zo veel mogelijk op biologische leest moet schoeien', zegt Jürgen Margraf, vicevoorzitter van de Duitse Federatie van Psychologenverenigingen. 'Maar geestelijke problemen hebben ook een sociale en psychologische component.'

Binnen de Duitse Federatie is de DSM al lang onderwerp van discussie. ­Margraf: 'De meerderheid is tegen het denken in diagnostische categorieën. Maar het is praktisch, met name voor gezondheidszorgsystemen. Daarom is het tot nu toe nooit gelukt een ander systeem te creëren.'

Als ik dat toch allemaal zo eens lees en aanzie, dan moet ik toch onwillekeurig weer aan onze goede oude Brederode denken en denk: zou dit dan een (ver)keerpunt markeren?
Zou dit mogelijk het begin van het einde, d.w.z. het failliet van het DSM kunnen inluiden.



Maar hoe en wat moeten we dan als het gaat geestelijke gezondheid, geestesziekte en alle mogelijke variatie daarin?
Een nieuwe indeling bedenken?; met andere woorden en in andere taal over dergelijke kwesties spreken?; op een andere manier er naar kijken?

Wie het weet .......


wordt vast nog eens vervolgd!

DSM; niet terug naar af maar terug naar 3?

Afgelopen zaterdag stond er in de Volkskrantrubriek 'tussen de oren' een interview met Allen Frances onder de titel: Handboek schiet door

De strekking van wat daar in staat komt grotendeels overeen met hetgeen ik eerder vermeldde in DSM5 of DomSM5?

Frances voegt ons in dit interview nog even de volgende zinnige conclusies toe:

De DSM3 was een revolutie, omdat het voorzag in een manier om het onderling eens te worden. In de DSM3 zin voor het eerst criteria geformuleerd, en zo kon de psychiatrie een geloofwaardig medisch specialisme worden.
Maar zou de wereld een slechtere plaats geweest zijn zonder de DSM4? Ik denk het niet. En is er nu een actuele noodzaak voor de DSM5? Ook niet.
De neurowetenschappen hebben een enorme ontwikkeling doorgemaakt, maar we weten nog steeds niet wat er bij psychopathologie misgaat in het brein. Er is nog steeds geen biologische test.

en op dan de suggestie: Dat zou de belangrijkste reden zijn voor een nieuwe DSM?

Ja. Psychopathologie is niet alleen biologie, omgeving speelt daarbij ook een belangrijke rol. Maar zolang we de oorzaken voor de verschillende typen psychopathologie niet begrijpen, is er geen sprake van een doorbraak.

en op de vraag: En totdat die doorbraak er is?

Het is oké om bescheiden updates te maken van de DSM, maar in de grond hebben psychiaters genoeg aan de DSM3.

Daar heb ik dan niets zinnigs meer aan toe te voegen of het moet al zijn dat ik meen dat het NKK-syndroom en de signalering daarvan toch wel iets meer aandacht zou verdienen.

Het (kromme) pillenverhaal

Vorig jaar volgde ik eens een bijscholingscursus 'psychiatrische ziektebeelden' op mijn werk. Door die cursus heb ik weer het een en ander geleerd, niet zozeer door wat mij daar verteld werd maar vooral door wat men mij daar niet wist te vertellen en dat houdt direct verband met mijn huidige belangstelling voor de ontwikkeling van de DSM en aanverwante kwesties.

In die cursus raakte ik op enig moment verwikkeld in een discussie over de macht en de mogelijkheden van de wetenschap en de farmacie. Het verbaasde en verraste mij enigszins hoeveel collega's er een, naar mijn mening, nogal naïeve kijk op deze materie op na hielden. Zij betoogden nl. dat hele knappe koppen een (ontbrekend) stofje in de hersenen gevonden hadden dat de verklaring voor depressie zou zijn. Nu waren de knappe koppen inmiddels naarstig op zoek naar en bezig met de ontwikkeling van de juiste pil om dit euvel te verhelpen. En voilá, het lijkt slechts een kwestie van tijd te zijn. Even wachten tot ze de goede pil gevonden zullen hebben; een soort asperientje tegen neerslachtigheid en we hoeven nooit meer depressief te zijn.

Welk een rooskleurig perspectief! Chapeau voor de pillendraaier ...... of ....




Mijn argument dat het teveel of te weinig van een stofje in de hersenen (ik neem aan dat men het over serotonine had) niet wil zeggen dat dat de oorzaak van een bepaalde gemoedstoestand hoeft te zijn maar even zo vrolijk het gevolg van die toestand zou kunnen zijn, sloeg bij meeste mensen niet zo erg aan. (er werd toch echt in de krant gesuggereerd dat ....)

Ook mijn stelling dat een lichamelijke ziekte en een mentale kwaal of ontregeling toch niet helemaal hetzelfde zijn of op één lijn kunnen staan kon bepaald niet een ieder overtuigen. Ik zeg dan: je hebt toch vooral hoofd- of maagpijn, je hebt een onsteking of je hebt last van je hart en/of bloedvaten maar je bent neerslachtig, je bent in de war of angstig of wat dan ook. Hoe moeilijk soms ook, je kunt altijd enige afstand nemen van dat fysieke zelf en er naar kijken en toeschouwer zijn. In geval van je mentale toestand wordt dat toch iets moeilijker en van een andere orde want dat gaat veelal over hoe je naar de dingen kijkt en het gaat in die zin over je diepste zelf. (zie ook Szasz en Schaler hierover) Het lijkt erop of men in discussies over dit onderwerp meestal vrij snel belandt bij de vraag of iets al dan niet tussen de oren zit en dan doemen er direct vragen rond schuld en verwijtbaarheid op die dan vervolgens de discussie gaan beheersen. Zo ook in dit geval.

Nu lijkt de volgende analogie bijna gemeengoed: lichamelijk functioneren is zondermeer te vergelijken met mentaal functioneren en dus kunnen we daar op eenzelfde manier naar kijken, mee omgaan en op ingrijpen. De farmaceutische industrie maakt ook slim gebruik van die metafoor in haar sluikreclame. Ik denk dat die vergelijking soms niet helemaal en soms helemaal niet klopt. Maar als we hem toch willen hanteren, laten we het dan goed doen, zou ik denken.

Nu is het zo dat als ik mij niet helemaal lekker voel dat zich in nogal wat uiteenlopende variaties en gradaties pleegt voor te doen. En in ruim 90 van de 100 keer (eerder 99 dan 91) zal dat ws. in de categorie gaat-wel-weer-over-voor-je-een meisje-bent vallen. Denk aan ziek, zwak of misselijk al dan niet veroorzaakt door te zwaar tafelen, te diep in het glaasje kijken, te weinig rust nemen of andere en wat minder makkelijk te vermijden bronnen van verminderde weerstand. Daar verwittig ik de dokter gewoonlijk niet van. Ook bij een flinke griep verwacht ik doorgaans weinig direct praktisch heil van de medici en zoek ik mijn toevlucht liever bij een grog van hete citroen met cognac en misschien nog een sinasprilletje erbij. Als ik mijn hoofd of mijn grote teen weer eens stoot, bij het ophangen van een schilderijtje op mijn duim sla of weer eens uitschiet met de kaasschaaf zal ik, op een uitzonderlijk en ernstig geval na, ook zelden op het spreekuur of de eerste hulp belanden. En mocht ik dan toch eens op de eerste hulp belanden met zeg een verstuikte enkel of een gebroken arm dan zal het herstel in veel gevallen van dien aard niet langs chemische weg (pillen) bewerkstelligd worden maar langs mechanische weg (zetten en steunen middels spalk of tape). Mocht daar wel een pilletje of spuitje aan te pas komen dan is dat uitsluitend met het doel mij geheel of gedeeltelijk te verdoven om mij aldus iets tot uiterst vervelende gewaarwordingen te besparen.



Kunnen alle pillen dan maar de vuilnisbak in? Dat denk ik nu ook weer niet!

Zo slik ik zelf bv. pillen tegen hypercholesterolemie en hoge bloeddruk en uit het feit dat ik die slik mag u opmaken dat dat me ook wel verstandig lijkt. Wetende dat deze pillen niet de oorzaak van mijn kwalen verhelpen of wegnemen en het ook vrij zinloos zou zijn ze te slikken als ik niet tegelijkertijd mijn leefstijl in acht neem door bv. te stoppen met roken, op mijn eten te letten en dat soort zaken. Je hoort dan vaak zeggen dat het een ter ondersteuning dient van het ander; hetgeen impliceert dat alleen een pil niet voldoende of optimaal zal zijn. Soms zal dat overigens wel het geval zijn, afhankelijk van de aard van het euvel en de specifieke werking van het middel.

Verder hoor ik ook nog dingen; dat zijn geen (of zelden) stemmen maar dat is een fluittoon in mijn linkeroor. Tinitus heet zoiets en mijn arts zegt dat daar geen pillen tegen helpen maar sommige pillenverkopers en artsen beweren weer van wel.

Een pilletje tegen de hoofd- of andere pijn of om de koorts even te onderdrukken lijken mij door de bank genomen ook nuttige en handige middeltjes, hoewel ik in het eigen gebruik daarvan nogal terughoudend ben. En ook een vitaminepilletje (slik ik ook regelmatig) lijkt me geen kwaad kunnen, hoewel het misschien wel handig is om te weten waar we eerder tekort van en waar we eerder teveel van binnenkrijgen.
En de effectieve en heilzame werking van antibiotica werd en wordt vaak zondermeer als een zegen ervaren, zij het dat ook die zegen door wat al te kwistig gebruik toch behoorlijk wat problematische en resistente rafelranden begint te vertonen. (Denk aan de MRSA-bacterie, het overvloedig gebruik in de intensieve veehouderij en het vervolgens terechtkomen in milieu en mogelijk drinkwater ervan.)

Kortom in het behandelen van fysieke kwalen en ongemakken is de chemische ingreep middels het pilletje vaak nuttig en soms wellicht onze enige hoop maar zelden straight-and-simple en zonder ongewenste bijwerkingen. Dit ondanks vaak behoorlijk gedetailleerde kennis van de werking van het menselijk lichaam en de rol en de aard van chemische processen daarin; tenminste als je dat vergelijkt met wat we aan 'hard-facts' over de menselijke geest op kunnen hoesten.
Dan denk ik toch dat het zonder veel verder na te denken maar vragen om en vertouwen op een pilletje in geval van ongemakken of problemen van mentale aard niet echt verstandig is. Het is vanuit het motief van gemakzucht (ons allen welbekend) alleszins begrijpelijk en invoelbaar maar je leert er niets van over hoe je in die toestand verzeild bent geraakt, hoe je er zelf uit zou kunnen komen of hoe hem bij een volgende gelegenheid te omzeilen.
Alle haken en ogen en onduidelijkheden die aan de medicamenteuze behandeling van ons fysiek kleven worden hooguit groter en ongrijpbaarder waar het onze geest betreft. Dat zou toch tot enige voorzichtigheid mogen manen.



Als we om te beginnen bij de toepassing van psychofarmaca een zelfde zorgvuldigheid in acht zouden nemen als laten we zeggen gebruikelijk is bij medicatie om ons fysiek weer op de rails te krijgen dan zouden we al een hele stap vooruit maken. Mij dunkt dat dan niet honderdduizenden nederlanders onterecht en overbodig aan de antidepressiva zouden zijn met niet zelden chronische afhankelijkheid en depressiviteit als gevolg.
Natuurlijk speelt de huidige cultuur van consumentisme en de mondigheid en de soms dwingende vraag van de patiënt hier ook een rol in en zijn de pillen in die zin bijna vergelijkbaar met alcohol, cannabis of coke.

Om iedereen die een labeltje in de vorm van een DSM-diagnose heeft (en dat aantal lijkt schrikbarende vormen aan te nemen) als, noem maar eens, ADHD per definitie en om te beginnen maar eens een pilletje voor te schrijven komt mij als dom en belachelijk voor en kan, dunkt me, toch niet evidence-based heten (tenzij je evidence als gewoonte of drijfzand wilt vertalen).

De essentie van dit hele betoog is natuurlijk dat er volgens mij vaak wat al te gemakkelijk naar de pillen gegrepen wordt met de intentie de beleving en het gedrag in een gewenste richting te beïnvloeden. Daarbij meen ik dat het in veel gevallen in feite een verlegenheidsoplossing en een onmachtsstrategie is. In de praktijk zie je doorgaans dat medicatie ingesteld, veranderd of verhoogd wordt wanneer de druk op de begeleiding te groot wordt of dreigt te worden. En in diezelfde praktijk heet het dan veelal dat de medicatie ter ondersteuning dient van een bepaald behandelingsplan maar in evaluaties hoor je dan weer weinig terug over die link maar wel over of de medicijnen al dan niet het gewenste effect hadden.
Als we de, naar mijn smaak toch altijd wat kromme, analogie tussen fysiek en mentaal functioneren toch als metafoor wensen te hanteren (lijkt een beetje op het gladstrijken van vragen m.b.t. het lichaam-geest probleem) dan zou het toch om te beginnen zinnig zijn om in geval van mentaal (dys)functioneren eenzelfde mate van differentiatie en zorgvuldigheid in acht te nemen als bij fysiek (dys)functioneren. Ik heb niet de indruk dat we dat ook altijd doen.
Als ik verkouden ben, mijn teen stoot, hoofdpijn of een fikse griep heb, is dat iets van een geheel andere orde dan toen er hypercholesterolemie (waar ik wel pillen voor slik) en vaatlijden bij mij geconstateerd werd en dat is weer van een andere orde dan wanneer ik ooit met de diagnose kanker geconfronteerd zou worden en dan bv. voor de keus van al dan niet bestralen zou komen te staan, hetgeen zich weer niet laat vergelijken met een gebroken been om maar wat te noemen.

De rol van de farmaceutische industrie blijkt telkenmale uiterst dubieus en weinig transparant. Nu heb ik net ontdekt dat de grote boze en zeer machtige pillendraaier ook wel bekend staat als 'Big Pharma'; en van deze 'grote pillendraaier' wordt beweerd dat hij nogal wat op zijn kerfstok heeft.



Dan nu het goede nieuws:
Er bestaat toch wel degelijk een wonderpil. Placebo (ik zal behagen) wordt dat ding wel genoemd; een pilletje met een niet werkzame stof die toch vaak blijkt te werken! Wil je het nog wonderlijker hebben?



Ik nodig mijn collega's in de zorg weer uit: geef je mening eens of laat jouw licht eens over deze materie schijnen.

<< vorige

De pil en de draaier

<< DSM

Als je het hebt over het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders dan kom je ook automatisch bij de psychiater, de pil en de pillendraaier terecht.

Wat de psychiater doet gaat mijn pet af en toe te boven maar als je daar wat inside-information over wilt vergaren kun je de boeken van de cowboy in de psychiatrie genaamd Bram Bakker er bijvoorbeeld eens op na slaan of de uitstekend gemonteerde TV-serie Kijken in de ziel (nog) eens bekijken.
Of anders zie het Blog Zieleknijper.nl



Ik wou hier de aandacht eens vestigen op de pil en de draaier.
Dan bedoel ik niet die befaamde pil die in 1962 uitgebracht werd en liet zien wat een pilletje zoal vermag door de zogeheten seksuele revolutie te ontketenen danwel mogelijk te maken.
En ik doel ook niet op de pillen van het soort zoals ze te koop waren in de winkel van Sinkel.
Nee, het gaat in verband met de DSM natuurlijk over die pillen die op onze geest moeten inwerken en wel zodanig dat wij wat vrediger, vrolijker, vriendelijker, frisser en fruitiger door het leven zouden kunnen. Dus de antipsychotica en antidepressiva; ook wel psychofarmaca geheten en inmiddels zo'n beetje het hoofdgereedschap van de psychiatrie.



Dat zijn het soort pillen dat ik al zo'n dertig jaar uitzet, controleer of uitdeel op mijn werk.

Het zijn ook die soort pillen die de laatste jaren nogal eens in het nieuws zijn. Soms positief maar steeds vaker ook negatief. Een kritiek luidt bv. dat antipsychotica gezien de bijwerkingen vaak te snel en te gemakkelijk worden voorgeschreven en de werking vervolgens niet goed gevolgd zou worden. De kritiek op het lichtzinnig voorschrijven en overdadig gebruik van antidepressiva klinkt zo nu en dan bijzonder luid en duidelijk. De Zembla-reportage De Piekerpil uit 2008 is een mooi en alleszins verhelderend voorbeeld daarvan.
Zo'n miljoen Nederlanders slikken antidepressiva. Door ondeskundig voorschrijven door huisartsen, zo zeggen de deskundigen is dat in veel gevallen onterecht, overbodig en vaak zelfs schadelijk. De schattingen van dit misbruik lopen uiteen van een half miljoen tot 900.000 gevallen in ons land. Als we de verdeelsleutel van professor David Healey, de deskundige bij uitstek op dit terrein, hier toepassen komen we op zo'n 800.000 uit.
Het komt mij voor dat dit, in de woorden van Healy, toch een schandaal mag heten. Zeker in een bedrijfstak als de gezondheidszorg waar zo kwistig gestrooid en geschermd wordt met termen als evidence-based practice en evidence-based-management (betekent dat nog iets of zijn het loze kreten?).

De rol van de farmaceutische industrie wordt ook steeds vaker als een nogal dubieuze aangemerkt door bv. marketingsmethoden of het manipuleren van onderzoeksgegevens en -resultaten. Is de weldoener hier veranderd in een boosdoener? Dat zou Bredero natuurlijk niets verbaasd hebben!
Het simpele feit dat de farmaceutische industrie heden ten dage meer geld besteedt aan marketing dan aan onderzoek lijkt mij boekdelen spreken. Wie nog denkt dat in de farmacie het weldoen boven de winst gaat lijdt ws. toch echt een beetje aan het 'de-Nieuwe-Kleren-van-de Keizer-syndroom'.



Voor alle duidelijkheid wil ik hier nog even vermelden dat ik niet een verwoed of principiëel tegenstander van pillen of geneesmiddelen ben. Ik weet en ik zie dat mensen er enorm gebaat bij kunnen zijn. Mijn bezwaren richten zich tegen het automatisch of uit puur gemakzucht grijpen naar het makkelijke pilletje zonder vaak veel logischer alternatieven eerst eens te overwegen of uit te proberen.

DSM; oplappen of weg ermee?

Mocht de kleine bloemlezing hiervoor een beetje badinerend overkomen, zie dan ook dit youtube filmpje eens.

Wat de DSM-classificatie betreft lijkt de hamvraag zo langzamerhand te worden of de nodige vlekjes en oneffenheden nog weggewerkt en gladgestreken moeten worden of dat het inmiddels een onhandelbaar monster en een vloek aan het worden is?
Wanneer de kanttekeningen en bezwaren vanuit de eigen gelederen al van een dergelijk gewicht en omvang worden als verwoord door Allen Frances, dan lijkt dat mij de geloofwaardigheid van deze diagnostische en statistische handleiding vooralsnog niet ten goede te komen. Je zou haast denken: with friends like that, who needs ennemies?



Toch zijn die uitgesproken vijanden er ook. Een gerenommeerd psychiater als Thomas Szasz voert al sinds de vijftiger jaren een strijd tegen, wat hij in een boektitel noemt, 'The Myth of Mental Illness' (1960) en werd daarmee één van de boegbeelden van de antipsychiatrie-beweging.
In 1969 richtte hij samen met Scientology (een overigens wat dubieuze beweging, als ik mij niet vergis) de Citizens Commission on Human Rights op als een soort watchdog tegen uitwassen van en misstanden in de psychiatrie.
Voor de argumentatie van Szasz, zie deze video of struin zijn website eens af.
Zijn vriend en medestander Jeffrey A. Schaler mocht in 2006 de Thomas Szasz award in ontvangst nemen en sprak daarbij deze woorden. (ook de andere videos op deze pagina zijn relevant en informatief)
Deze lieden komen hier, dunkt me, toch met zeer sterke argumenten die zich niet zomaar van tafel laten vegen, ook niet als je, evenmin als ik, niet zomaar geneigd bent om iedere vorm van psychiatrische duiding bij voorbaat als een vorm van onderdrukking aan de schandpaal te nagelen.

Dan hier nog even een staaltje PR-, marketing- en reclametechniek in deze controverse; sluw gemonteerd uit deze reportage. Mijn vraag in deze luidt dan: willen wij een diagnose aangaande leerproblemen als bv. dyslexie ook als een geestesziekte aanmerken? Of begint de schoen dan opeens toch wat te wringen?

Los van de vraag of een DSM diagnose moet betekenen dat je geestesziek zou zijn en of een wat helderder onderscheid tussen mentaal- en/of moreel defect hier niet op zijn plek zou zijn, lijken de meeste klachten uit het veld toch veelal neer te komen op de vraag: wordt een diagnose niet dermate vaag, ruim en a-specifiek dat hij betekenisloos en zinledig gaat worden.
Neem daarbij het gegeven dat de classificatie vaak weinig of niets zegt over oorzaak, verloop en een te verkiezen behandeling maar in toenemende mate wel geldt als toegang en voorwaarde voor zorg en behandeling middels financieringsregelingen en zie de geboorte van een bureaucratisch wespennest en ontembaar technocratisch monster.

De farmaceutische industrie spint daar overigens goed garen bij, want die heeft voor elke mentale kwaal uiteraard de nodige pillen ontwikkeld en heeft nog veel meer in het vat.
Ik ben niet iemand die gelooft dat de APA en andere DSM-adepten samen met de farmaceutische industrie deze situatie bekokstoofd, tot in de puntjes voorbereid en er al sinds jaar en dag naartoe gewerkt hebben. Die complottheorie lijkt mij nogal onzinnig, maar wie niet ziet dat de huidige gang van zaken wel een zelfde uitwerking heeft alsof het een dergelijke samenzwering betrof lijdt volgens mij toch echt aan het 'de-Nieuwe-Kleren-van-de-Keizer-syndroom'.



Dat is dan tevens mijn suggestie als nieuwe DSM-V diagnose: de-Nieuwe-Kleren-van-de-Keizer-syndroom! Zie eens goed om u heen; het begint echt schrikbarende vormen aan te nemen en slechts een standvastige enkeling lijkt zich hier in deze tijd van commercialisering en informatie-overdaad nog enigszins aan te kunnen ontrekken.

Een van de belangrijkste oorspronkelijke doelstellingen van elk classificatiesysteem is natuurlijk om een gezamenlijke taal te ontwikkelen zodat we als betrokkenen of belangstellenden weten waar we over praten, over hetzelfde praten, observaties en ideeën uit kunnen wisselen en aldus wat voortschrijdend inzicht op gang kunnen brengen. Het zal een ieder die in de GGZ of een aanpalend winkeltje werkzaam is duidelijk zijn dat de DSM in dat opzicht zijn doel al een keer of wat finaal voorbij geschoten is. Een DSM diagnose stellen is specialistenwerk en de werkvloer zal veelal ja-en-amen knikken en willen weten welke pil daar dan bij hoort en of er anderszins nog een gebruiksaanwijzing aanvast zit als er weer zo'n etiketje voorbijkomt. (soms zelfs dat laatste niet)

Toen ik zo'n dertig jaar geleden in de zwakzinnigenzorg ging werken werd een bepaalde groep pupillen aangeduid als buitenbeentjes of structopaatjes en kregen de DSM-diagnose MBD-syndroom. Dat MBD stond voor 'minimal brain damage' omdat men veronderstelde dat er een (kleine) hersenbeschadiging aan ten grondslag zou liggen. Daar werd naarstig naar gezocht maar de beschadiging werd maar niet gevonden. Het etiket MBD bleef maar stond nu opeens voor 'minimal brain dysfunction'. Inmiddels ligt het label MBD ergens op de vuilnishoop en kunnen enkele voormalige MBD-ers naar bv. de diagnose PDD-nos verhuisd zijn maar de bulk heet nu aan ADHD te lijden.
Wat betreft ADHD verwijs ik u graag even naar dit commentaar en verder kunt u er natuulijk eens op googelen. Probeer dan echter niet alles te lezen; uw aandachtsspanne zou daar weleens ernstig onder kunnen gaan lijden.

<< vorige - dan maar een pilletje? >>

DSM5 of DomSM5?

Had u wel eens gehoord van Allen Frances? Ik tot zo'n anderhalve week geleden niet! Ik kan helaas geen Wiki-entry over hem vinden maar in 1994 noemde de New York Times hem nog de machtigste psychiater van Amerika op dat moment. Dat omdat hij de taskforce leidde die resulteerde in DSM4.

Over de DSM en de toepassing daarvan heb ik al eens wat twijfels geuit en vergelijkbare opmerkingen lees ik ook wel eens op het blog van Henk50. Daar las ik gisteren het volgende stukje m.b.t. De diagnose: autisme.



In een editorial van het Human Givens Journal lees ik vorige week dat genoemde Allen Frances, emeritus hoogleraar psychiatrie aan de Duke University School of Medicine en voorzitter van de blauwdrukcommissie van de vorige DSM-versie zich ernstige zorgen maakt over de richting die DSM5 dreigt te nemen. Frances zegt door schade en schande wijs geworden te zijn en zich goed te realiseren hoe kleine veranderingen in de definities van geestesziekten grote onvoorziene en onbedoelde gevolgen kunnen hebben. Hij uitte al eerder regelmatig zijn bezorgdheid hierover maar n.a.v. de eerste op het internet gepubliceerde blauwdruk gooit hij de knuppel in het hoenderhok en reageert in 'Psychiatric Times' met een vernietigend artikel getiteld: Opening Pandora’s Box: The 19 Worst Suggestions For DSM5; waarin hij de 19 slechtste suggesties voor de op stapelstaande nieuwe versie eens op een rijtje zet.
(Het betreffende artikeltje kon ik gisteravond nog zo tevoorschijn googelen, maar nu moet ik opeens inloggen dus ik weet niet of de lezer daar zomaar bij kan komen; zoniet vind je hier iets van inhoudelijk vergelijkbare strekking: DSM5 in Distress)

Houdt u zich vast hier; volgt een kleine bloemlezing:

Wat te denken van de voorgestelde diagnose 'psychosis risk syndrome'?

Volgens de meest voorzichtige studies zou de onterechte diagnosestelling hier op een schrikbarende 70-75% uitkomen maar wordt hoogstwaarschijnlijk veel hoger als de diagnose eenmaal aanvaard en gebruikelijk zou worden en het zou zo goed als zeker een interessante target voor de farmaceutische industrie worden.

Of wat dacht u anders van de 'mixed anxiety depressive disorder'?

Zoiets bedenk je toch ook niet op elke vrije namiddag! Hiervoor moet u een aantal non-specifieke symptomen vertonen die gewoonlijk wijdverbreid over de algehele populatie voorkomen en daarmee zou het al gauw een van de meest voorkomende stoornissen worden; in die zin vergelijkbaar met ADHD of erger.

Dan hebben we ook nog de 'minor neurocognitive disorder'.

Ook omschreven door non-specifieke symptomen van in dit geval een verminderd cognitief functioneren of prestatievermogen; wederom iets dat zeer algemeen voorkomt en misschien wel een onvermijdelijkheid bij mensen boven de 50.

Als toetje dan nog even de 'Temper dysfunctional disorder with dysphoria'.

Volgens Frances een van de gevaarlijkste en slechtstdoordachte suggesties voor DSM5. Een volslagen misplaatste medicalisering van woedeuitbarstingen die een ongehoorde hausse in het gebruik van anti-psychotische medicatie teweeg zou brengen met alle gevaren van dien.

Frances hekelt verder de slechte schrijfstijl die gehanteerd wordt en zichtbaar inconsistentie en incoherentie in de hand werkt. Ook heeft hij geen goed woord over voor de voorgestelde drempelverlaging voor vele bestaande diagnoses.


Bredero indachtig lijkt de vorige chairman in een van de grootste en een formidabele tegenstander veranderd. Dat is toch niet helemaal het juiste beeld. De definitieve versie van DSM5 moet over een jaar of drie het licht gaan zien en Frances probeert te redden wat er te redden valt en of dat nog zin heeft, 'only time will tell'. Frances weet heel goed dat het bestaande DSM-safetynet al heel wat onbedoelde bijvangst heeft met alle gevolgen vandien voor de betrokkenen. Er zijn lieden en bewegingen die de DSM heel wat resoluter afwijzen en in de beklaagdenbank zetten dan Allen Frances. (misschien daarover later nog eens iets meer)



We gaan er de komende jaren vast meer over horen en er liggen weer gouden tijden voor psychiaters en pillendraaiers in het verschiet. Het ziet er helaas voor lieden in de omgeving van Oss niet naar uit dat ze van deze opleving mee gaan profiteren. En of de onfortuinlijke, gediagnosticeerde, mentaal zieken of ontregelden nog ergens van gaan profiteren?
Wie het weet mag het weer zeggen.

Even terugblikken

Nu het jaar weer ten einde loopt even een kleine hapsnap terugblik:

Dit jaar redelijk wat geschreven ofschoon het maar bij een beperkt aantal terugkerende onderwerpen bleef.
Helaas geen reacties gekregen dit jaar hetgeen kan betekenen dat geen hond dit leest.
Misschien zijn de stukjes te lang, de thema's te specialistisch of te moeilijk en is mijn schrijfstijl niet de meest toegankelijke voor de huidige (Blog-) lezer.
En wellicht is potentiëel geïnteresseerde groep te klein of deze Blog niet in hun blikveld.
Ik denk dat ik toch wel even op deze voet door wil gaan met liefst wat meer en compactere stukjes.

In een eerder stukje dit jaar schreef ik

Nu volg ik toevallig net een cursus 'psychiatrische ziektebeelden' op mijn werk.
Deze cursus bestaat uit 5 dagdelen en voor de aanvang werd ons gevraagd met vragen te komen.
Een vraag van mij was of er bekend is of er binnenkort een nieuwe versie van de DSM te verwachten valt waarin de vele ontdekkingen uit het hersenonderzoek van de afgelopen decennia verwerkt zijn? En of er al iets te zeggen valt over welke richtingen dat uit zou kunnen gaan?
Bij de eerste bijeenkomst werd deze vraag als bijzonder interessant getypeerd, maar dat is alles wat ik er na inmiddels vier bijeenkomsten over vernomen heb. Dus ik ben benieuwd of men er op de komende en laatste cursusdag nog op terugkomt.

In de laatste bijeenkomst werd mij aan het eind bijna, als een PSje, nog even vriendelijk toegevoegd: en o ja, er komt een nieuwe DSM aan hoor; en de nieuwe bevindingen uit hersenonderzoek worden daarin meegenomen!

En dat was dus het hele antwoord op dat ik kreeg op mijn vraag.
Van de deskundigen moet je het maar hebben!

Nu had ik nog een vraag gesteld namelijk of er ook subcategorieën bekend zijn en of en hoe daar onderzoek naar gedaan wordt.
Op deze vraag kwam in het geheel geen reactie.
De vraag was overigens eerder bij mij opgekomen toen ik op mijn werk mijn kopzorgen over een zeer zorgelijke zorgplansystematiek wilde/moest ventileren.
Ik verkeerde toen nog in de naïeve veronderstelling dat men wellicht met andere instellingen en pedagogische faculteiten zou samenwerken in de ontwikkeling van een geautomatiseerde zorgplansystematiek. En dat dat mogelijkheden zou kunnen bieden voor koppeling aan dataverzameling voor onderzoek naar subgroepen binnen de ASD populatie.
Het lijkt me niet ondenkbaar en niet onwaarschijnlijk dat er op grond van duidelijk onderscheiden clusters in de gedragskenmerken en diagnostische criteria er subgroepen te onderscheiden zijn met praktische implicaties voor vormen van behandeling en bejegening.
Daarbij zouden dergelijke bevindingen zich uistekend kunnen lenen voor verwerking in een expertprogramma.

Inmiddels weet ik dat ik niet de enige ben die langs die lijnen denkt, zie Tony Charman hierover, maar dat de vraag nog wat prematuur is voor een uitgesproken antwoord en dat ik op mijn werk een beetje voor de troepen uit lijk te lopen.

Dit alles kwam weer bij mij boven drijven toen ik van de week las dat er weer een nieuwe aflevering van de cursus 'psychiatrische ziektebeelden' op stapel staat.
En ik ben dan benieuwd of er op grond van de evaluatie iets in de opzet en het doel veranderd is t.o.v. de vorige editie. Toen was de cursus vooral gericht op het bijbrengen en trainen van (nieuwe) vaardigheden en niet zozeer op het verwerven van kennis. En de belangrijkste bevindingen uit de evaluatie waren dat niemand in het werk iets anders deed of iets nieuws kon toepassen maar dat iedereen de cursus toch wel nuttig en leerzaam gevonden had.
Dan word ik dus heel nieuwsgierig wat men met zo'n bevinding doet!

Dan nog even terugkomend op de zorgplanperikelen en de automatisering daarvan:De bedoeling toen van de dagelijkse rapportage was en de instructie erbij luidde expliciet dat er niet gerapporteerd zou worden over dagelijks terugkerende gebeurtenissen, activiteiten en bv. roostergerelateerde zaken als die al elders beschreven stonden of te vinden zouden zijn. Er zouden uitsluitend uitzonderingen en afwijkingen in de rapportage vermeld dienen te worden.
Waarvoor, waartoe? Om het zorgproces te kunnen robotiseren? Ik vond dit weer een heel curieuze kronkel en bleef gewoon steeds daar waar ik dat zinnig of vermeldenswaardig achtte de dagelijkse gebeurtenissen vermelden en beschrijven; en heb daar nooit enig negatief commentaar over ontvangen.
Nu komt er een aantal weken geleden een mailtje van het automatische rapportageteam met het verzoek om toch ook eens te vermelden wat de cliënten zoal doen overdag; want dat zou toch ook wel leuk zijn en bovendien was de inspectie er een beetje over gevallen dat dat wat slecht uit de verf kwam.
Ja ja wil ik hier nog iets van zeggen...nee laat ik dat maar niet doen maar ik wil nog wel even vermelden dat veel van mijn collega's de laatste weken erg druk waren met het op de valreep invullen van de ZZP's (nee geen zelfstandige zonder maar zorg zwaarte paketten) en dat behelst het aangeven per cliënt welke activiteiten/interventies het personeel verricht en hoeveel tijd daarmee gemoeid is.
Klinkt als een soort van tijdschrijven en men kreeg hier per cliënt 4 uur voor (zou die ook verdisconteerd worden denk ik dan).


Dick


.

Pedagogische Wetenschap, Koorddansen tussen kunst en kunde

Onlangs kwam ik op het web een oratie tegen met bovengenoemde titel.
Ik stuitte op deze oratie van Anna Bosman terwijl ik zocht op Alexandertechniek.
Ze voert hier nl. de Alexandertechniek op als een prototype van geslaagde interactie leren/lesgeven.

De betreffende lezing is hier te vinden:oratie Anna Bosman

En er doorheen snuffelend trof het me als een stuk vol wijsheden en behartenswaardige punten voor verscheidene kwesties in de gehandicaptenzorg en de GGZ in het algemeen.
Om eens kennis van te nemen ten zeerste aanbevolen voor werkers in de zorg.

Zo ondere andere een verhelderend en inzichtgevend stukje over de veelgeprezen DSM en ik ga nu een flink stukje knippen en plakken (citeren heette dat vroeger):

Onze neiging om zichtbaar (afwijkend) gedrag te labelen, heeft ertoe geleid dat we steeds meer categorieën onderscheiden. Een korte historische terugblik op de ontwikkeling van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) illustreert dit.
In 1880 wilde men in de Verenigde Staten informatie over het aantal mensen dat ‘geestelijk gestoord’ (insane) was. Deze telling leverde zeven categorieën van ‘insanity’ op. In de daarop volgende decennia zagen vijf verschillende concurrerende classificatiesystemen het licht. In 1952 publiceerde de American Psychiatric Association (APA) hun eerste uitgave van het nu bijna standaard geworden classificatiesysteem voor mentale problemen: de DSM. De DSM-I bevatte 106 verschillende diagnoses. In 1968 verscheen de DSM-II met 185 categorieën en in 1980 verscheen de DMS-III met 265 verschillende diagnoses. De vierde en tot nog toe de laatste DSM-IV, op een revisie na uit 2000 (DSM-IV-TR) waarin slechts fouten waren hersteld, verscheen in 1994 en bevatte 365 verschillende diagnostische categorieën. De ontwikkeling in het aantal diagnoses is vrijwel lineair.
Met elke heruitgave komen er gemiddeld 85 diagnoses bij. Gedurende de periode waarin
dit classificatiesysteem bestaat, namelijk 42 jaar, is het aantal officiële diagnoses ruim verdrievoudigd.

Nederland is het Europese land met de meeste kinderen met een diagnostisch label. Voor een deel heeft dit te maken met ons bekostigingssysteem. Geen diagnose, geen geld voor hulp. Toch moeten we ons hier ook de ‘kip-ei’-vraag stellen. Als wíj de overheid niet hadden wijsgemaakt dat we in staat waren om de bokken van de schapen te scheiden hadden we wellicht niet in deze ongemakkelijke
‘zonder diagnose geen hulp’-spagaat gezeten!

Tot zover het citaat.
Dat roept zo toch even een aantal interessante vragen op als:

Wat gaat de volgende versie brengen? Komen we dan dichter bij de 400 of dichter en mogelijk zelfs over de 500 diagnoses uit? En hoeveel betekenis heeft zo'n diagnose dan nog? Gaan we dat als fine-tuning of als haarkloverij beschouwen.

En op politiek en zorgorganisatorisch niveau dringt de vraag zich op hoever we hier mee door willen gaan en wanneer de wal het schip zal keren?
Op enige moment zullen sommige lieden en uiteindelijk ook politici zich weleens achter de oren gaan krabben en zich afvragen of we wel zorg willen financieren op grond van een diagnose die ons overwegend in het duister laat over oorzaak en te volgende behandeling ervan.


Nu volg ik toevallig net een cursus 'psychiatrische ziektebeelden' op mijn werk.
Deze cursus bestaat uit 5 dagdelen en voor de aanvang werd ons gevraagd met vragen te komen.
Een vraag van mij was of er bekend is of er binnenkort een nieuwe versie van de DSM te verwachten valt waarin de vele ontdekkingen uit het hersenonderzoek van de afgelopen decennia verwerkt zijn? En of er al iets te zeggen valt over welke richtingen dat uit zou kunnen gaan?
Bij de eerste bijeenkomst werd deze vraag als bijzonder interessant getypeerd, maar dat is alles wat ik er na inmiddels vier bijeenkomsten over vernomen heb. Dus ik ben benieuwd of men er op de komende en laatste cursusdag nog op terugkomt.

Een andere recente vondst op het web is die van de 'Human Givens' benadering.

Ik struin wel vaker het net wat af op zoek naar iets nieuws of inspirerends op het gebied van gezondheid en welzijn. Daarbij stuit ik helaas meestentijds op allerlei vage inzichten en boute beweringen over een of andere wet van de aantrekkingskracht die ergens in het universum staat te trappelen om mij ontzettend gelukkig en rijk te maken als ik mij er maar voor open wilde stellen. Lieden als ene Rhonda, Bob Proctor, Patty Harpenau en een heel leger van gelijkgestemde en al net zo verlichte lieden staan klaar om mij tegen betaling de sleutels aan te bieden van het grote geheim van ons leven, van lifecodes en meer van dat soort vage gewauwel.
Er verkoopt tegenwoordig blijkbaar niets zo goed als gebakken lucht; zowel de vraag als het aanbod lijken erg groot te zijn.

De Human Givens benadering is van een heel ander kaliber en was en blijft een welkome en verfrissende afwisseling op bovengenoemde gebakkenluchtverkopers.
Het verbaasde me dat deze beweging of school al ruimschoots een decennium actief is en zo weinig bekend. Ik had er althans nog nooit van gehoord.
De human Givens presenteert zich min of meer als een nieuw paradigma op het terrein van onze emotionele gezondheid en welbevinden. En ik vind dat Joe Griffin en Ivan Tyrrel die claim ook goed weten te staven in de door hen geschreven boeken:
-Human Givens met de ondertitel A new approach to emotional health and clear thinking en
-Dreaming Reality met de ondertitel How dreaming keeps us sane, or can drive us mad.

Alles draait hier om een theorie over de functie van dromen en de functie van de REMslaap. Deze overkoepelende theorie wordt 'an organising idea'genoemd en levert veklaringen voor angst, depressie, hypnose, verslaving, post-traumatische stress, psychose en meer. En zoals ik me i.v.m. de DSM al afvroeg, hier worden nadrukkelijk wel de uitkomsten en gegevens van recent hersenonderzoek verwerkt als sleutels in de verklaringsmodellen.
Naar mijn idee een benadering die meer bekendheid verdient en tot veel moois en nieuws zou kunnen inspireren.
Voor verdere info:
The Human Givens Institute
Human Givens Publicaties
Nederlandse HG site

Op eerstgenoemde site is onder Archive een flink aantal artikelen te vinden.
Zijn er mensen nader bekend met de Human Givens?
Reacties zouden zeer welkom zijn!

.