Doe eens normaal

Op het blog van Henk50 werd ik enige tijd geleden opmerkzaam gemaakt op het boekje 'Doe eens normaal' van Malou van Hintum. Direct langs de boekhandel gegaan en zo kon ik dit boekje met de ondertitel 'over zin en onzin van psychiatrische diagnoses' nog tussen het badderen en het bellenblazen door lezen.



Malou van Hintum is zelfstandig journalist en publicist en interviewde ondermeer voor de Volkskrant Allen Frances. Ze schrijft over psychologie, psychiatrie, sociologie, sociale demografie en politiek & bestuur.

Om maar eens met mijn conclusie te beginnen: ik vind dit een uitermate zinnige en evenwichtige uiteenzetting over een onderwerp dat je zelden in een dergelijk bestek zo duidelijk en samenhangend beschreven en beargumenteerd ziet.
Ik zou het helemaal nog niet zo'n gek idee vinden om dit boek tot verplichte kost te verklaren voor een ieder die iets met de GGZ of aanpalende disciplines van doen heeft.


In haar inleiding stelt van Hintum dat de media-aandacht voor psychiatrische stoornissen fors is toegenomen hetgeen globaal in twee soorten verhalen resulteert. Enerzijds verhalen over het leed, de klachten, de symptomen en de beperkingen en anderzijds verhalen van critici die bezwaar maken tegen de 'medicalisering' van allerhande gedrag.

Daarbij is de DSM en vooral de versie die er aan zit te komen vaak het mikpunt van kritiek en onbehagen.
De observatie van van Himtum in dit verband:

Voor het ingewikkelde samenspel van biologische en omgevingsfactoren is nauwelijks aandacht, iets wat leidt tot karikaturale opvattingen over mensen met psychische aandoeningen.

Verder plaatst ze de diverse stoornissen weer in hun maatschappelijke context. Dat vind ik bijzonder sterk omdat dat in het huidige politieke en sociaal-culturele klimaat niet 'cool of sexy' lijkt te zijn en nogal veronachtzaamd wordt. Stoornissen zijn dan een individuele zaak geworden waar steeds vaker de zo populaire eigen verantwoordelijkheid en het 'eigen schuld, dikke bult' zich laten gelden en ben jij toevallig niet verantwoordelijk dan zijn het wel je 'foute genen' of 'verkeerde hersenen'; dan heb je gewoon domme pech, daar kunnen we niets aan doen.

Ook valt haar op dat de kritiek op de DSM doorgaans een nogal oppervlakkig karakter draagt en verbaast zich erover dat je nauwelijks fundamentelere kritiek op het classificatiesysteem zelf hoort.
Aan de hand van een aantal ideeën van clinici en onderzoekers schetst ze wat mogelijke aanzetten tot een ander empirisch onderbouwder systeem.

Over afzonderlijke stoornissen zijn boekenplanken vol geschreven. Dit boek probeert te beschrijven waar psychische aandoeningen vandaan komen, wat de zin en onzin is van psychiatrische diagnoses, en hoe we op een niet-stigmatiserende manier ruimte kunnen maken voor mensen die zich afwijkend gedragen. Omdat zo'n boek er mijn beste weten nog niet is, heb ik het geschreven.

En het lijkt mij toch dat de schrijfster daar, als aanzet tot een zinnige discussie, uitstekend in geslaagd is, iets waar wetenschap, werkveld, publiek en politiek haar m.i. wel even dankbaar voor mogen zijn!



wordt vervolgd >>

(Onbe)grens(d)geval?

Henk50 schrijft in zijn blog Onderweg onder de kopjes Psychologie en Opvoeding nogal eens iets over en ter verheldering van het moeilijke begrip 'Borderline' en over denkbeeldige personen die deze diagnose opgespeld krijgen, de zgn. borderliners.
En ook over 'de diagnose' zoals onlangs in het stukje: De gekleurde bril van de diagnose, waarin een aantal zeer behartenswaardige en verhelderende opmerkingen over de diagnose. Het woord diagnose suggereeert een zekere mate van wetenschappelijkheid en derhalve aanspraak op de enige waarheid waar hier op goede gronden en m.i. volslagen terecht de nodige vraagtekens bij geplaatst worden.



De ingrediënten uit het heldere recept van Henk50 naar Lorna Smith Benjamin voor een goede diagnose lijken mij onmisbaar als we er iets van willen bakken en de onmisbaarheid ervan lijkt me onweerlegbaar en niet te ontkennen:

Een goede diagnose

a) houdt rekening met de ontstaansgeschiedenis van het gedrag (in een relationeel kader: deze persoon in zijn omgeving, waar binnen geleidelijk die gedrag zo gegroeid is),
b) brengt de huidige situatie in kaart in relatie tot de omgeving
c) en geeft ook aan wat er moet gebeuren om nieuw en ander gedrag te ontwikkelen.

Dat raakt dan tevens aan de achilleshiel van het nogal pretentieuze en ietwat uit zijn krachten gegroeide DSM dat hier al eens eerder ter sprake kwam.

In dit zelfde stukje werd ik opmerkzaam gemaakt op een nog een heel goed en verhelderend artikel over 'De bordeline persoonlijkheid' van de hand van Sonja Bouwkamp in Kintakt 25.
Een bijzonder aan te bevelen en lezenswaardig artikel voor een ieder met enige interesse in deze materie en niet in het minst voor mijzelf en al mijn collega's in de zorg. (ziehier het artikel in pdf-formaat)

Zonder de inhoud van dit artikel ook maar enigszins uitputtend of systematisch te willen bespreken (lees het liever zelf) wil ik er toch een paar opmerkingen bij plaatsen. Behalve dat er zinnige dingen over diagnoses worden gezegd, geeft het in begrijpelijke taal niet alleen een helder beeld van wat een 'borderliner' kenmerkt, maar ook van wat hem/haar beweegt. Als Bouwkamp aspecten als zwart-wit denken, gehechtheid, aantrekken en afstoten, verbondenheid en autonomie, veiligheid, euforie en wanhoop, manipulatief gedrag e.d. opvoert in haar schets van de 'borderliner', denk ik dat zijn toch universele thema's waar we allemaal mee te 'dealen' hebben evenals met bv. de zwaartekracht. Dat moet toch (Dilthey's Verstehen und Erklären indachtig) in belangrijke mate de ingang zijn om het gevoelsleven en soms onbegrijpelijke gedrag van de 'borderline persoonlijkheid' toch enigzins begrijpelijk en herkenbaar te laten zijn ook al doet een en ander zich bij zo'n persoon zich in een specifieke dynamische relatie voor en in vaak extreme intensiteit.



Sonja Bouwkamp beveelt tot slot een aantal stappen in het werken met de borderlinepersoonlijkheid aan, te weten:

1. Normaliseer
2. Werk samen
3. Leg patronen bloot
4. Stop destructieve patronen
5. Versterk de eigenheid
6. Help nieuwe patronen aan te leren

Een mooi lijstje, nietwaar?
Volgens mij zou menige hulpverlener zich al terecht op de borst mogen kloppen als hij/zij dit lijstje in de praktijk ook zo mooi weet af te werken en dan bepaald niet uitsluitend in het contact met de borderlinepersoonlijkheid!

DSM; oplappen of weg ermee?

Mocht de kleine bloemlezing hiervoor een beetje badinerend overkomen, zie dan ook dit youtube filmpje eens.

Wat de DSM-classificatie betreft lijkt de hamvraag zo langzamerhand te worden of de nodige vlekjes en oneffenheden nog weggewerkt en gladgestreken moeten worden of dat het inmiddels een onhandelbaar monster en een vloek aan het worden is?
Wanneer de kanttekeningen en bezwaren vanuit de eigen gelederen al van een dergelijk gewicht en omvang worden als verwoord door Allen Frances, dan lijkt dat mij de geloofwaardigheid van deze diagnostische en statistische handleiding vooralsnog niet ten goede te komen. Je zou haast denken: with friends like that, who needs ennemies?



Toch zijn die uitgesproken vijanden er ook. Een gerenommeerd psychiater als Thomas Szasz voert al sinds de vijftiger jaren een strijd tegen, wat hij in een boektitel noemt, 'The Myth of Mental Illness' (1960) en werd daarmee één van de boegbeelden van de antipsychiatrie-beweging.
In 1969 richtte hij samen met Scientology (een overigens wat dubieuze beweging, als ik mij niet vergis) de Citizens Commission on Human Rights op als een soort watchdog tegen uitwassen van en misstanden in de psychiatrie.
Voor de argumentatie van Szasz, zie deze video of struin zijn website eens af.
Zijn vriend en medestander Jeffrey A. Schaler mocht in 2006 de Thomas Szasz award in ontvangst nemen en sprak daarbij deze woorden. (ook de andere videos op deze pagina zijn relevant en informatief)
Deze lieden komen hier, dunkt me, toch met zeer sterke argumenten die zich niet zomaar van tafel laten vegen, ook niet als je, evenmin als ik, niet zomaar geneigd bent om iedere vorm van psychiatrische duiding bij voorbaat als een vorm van onderdrukking aan de schandpaal te nagelen.

Dan hier nog even een staaltje PR-, marketing- en reclametechniek in deze controverse; sluw gemonteerd uit deze reportage. Mijn vraag in deze luidt dan: willen wij een diagnose aangaande leerproblemen als bv. dyslexie ook als een geestesziekte aanmerken? Of begint de schoen dan opeens toch wat te wringen?

Los van de vraag of een DSM diagnose moet betekenen dat je geestesziek zou zijn en of een wat helderder onderscheid tussen mentaal- en/of moreel defect hier niet op zijn plek zou zijn, lijken de meeste klachten uit het veld toch veelal neer te komen op de vraag: wordt een diagnose niet dermate vaag, ruim en a-specifiek dat hij betekenisloos en zinledig gaat worden.
Neem daarbij het gegeven dat de classificatie vaak weinig of niets zegt over oorzaak, verloop en een te verkiezen behandeling maar in toenemende mate wel geldt als toegang en voorwaarde voor zorg en behandeling middels financieringsregelingen en zie de geboorte van een bureaucratisch wespennest en ontembaar technocratisch monster.

De farmaceutische industrie spint daar overigens goed garen bij, want die heeft voor elke mentale kwaal uiteraard de nodige pillen ontwikkeld en heeft nog veel meer in het vat.
Ik ben niet iemand die gelooft dat de APA en andere DSM-adepten samen met de farmaceutische industrie deze situatie bekokstoofd, tot in de puntjes voorbereid en er al sinds jaar en dag naartoe gewerkt hebben. Die complottheorie lijkt mij nogal onzinnig, maar wie niet ziet dat de huidige gang van zaken wel een zelfde uitwerking heeft alsof het een dergelijke samenzwering betrof lijdt volgens mij toch echt aan het 'de-Nieuwe-Kleren-van-de-Keizer-syndroom'.



Dat is dan tevens mijn suggestie als nieuwe DSM-V diagnose: de-Nieuwe-Kleren-van-de-Keizer-syndroom! Zie eens goed om u heen; het begint echt schrikbarende vormen aan te nemen en slechts een standvastige enkeling lijkt zich hier in deze tijd van commercialisering en informatie-overdaad nog enigszins aan te kunnen ontrekken.

Een van de belangrijkste oorspronkelijke doelstellingen van elk classificatiesysteem is natuurlijk om een gezamenlijke taal te ontwikkelen zodat we als betrokkenen of belangstellenden weten waar we over praten, over hetzelfde praten, observaties en ideeën uit kunnen wisselen en aldus wat voortschrijdend inzicht op gang kunnen brengen. Het zal een ieder die in de GGZ of een aanpalend winkeltje werkzaam is duidelijk zijn dat de DSM in dat opzicht zijn doel al een keer of wat finaal voorbij geschoten is. Een DSM diagnose stellen is specialistenwerk en de werkvloer zal veelal ja-en-amen knikken en willen weten welke pil daar dan bij hoort en of er anderszins nog een gebruiksaanwijzing aanvast zit als er weer zo'n etiketje voorbijkomt. (soms zelfs dat laatste niet)

Toen ik zo'n dertig jaar geleden in de zwakzinnigenzorg ging werken werd een bepaalde groep pupillen aangeduid als buitenbeentjes of structopaatjes en kregen de DSM-diagnose MBD-syndroom. Dat MBD stond voor 'minimal brain damage' omdat men veronderstelde dat er een (kleine) hersenbeschadiging aan ten grondslag zou liggen. Daar werd naarstig naar gezocht maar de beschadiging werd maar niet gevonden. Het etiket MBD bleef maar stond nu opeens voor 'minimal brain dysfunction'. Inmiddels ligt het label MBD ergens op de vuilnishoop en kunnen enkele voormalige MBD-ers naar bv. de diagnose PDD-nos verhuisd zijn maar de bulk heet nu aan ADHD te lijden.
Wat betreft ADHD verwijs ik u graag even naar dit commentaar en verder kunt u er natuulijk eens op googelen. Probeer dan echter niet alles te lezen; uw aandachtsspanne zou daar weleens ernstig onder kunnen gaan lijden.

<< vorige - dan maar een pilletje? >>

DSM5 of DomSM5?

Had u wel eens gehoord van Allen Frances? Ik tot zo'n anderhalve week geleden niet! Ik kan helaas geen Wiki-entry over hem vinden maar in 1994 noemde de New York Times hem nog de machtigste psychiater van Amerika op dat moment. Dat omdat hij de taskforce leidde die resulteerde in DSM4.

Over de DSM en de toepassing daarvan heb ik al eens wat twijfels geuit en vergelijkbare opmerkingen lees ik ook wel eens op het blog van Henk50. Daar las ik gisteren het volgende stukje m.b.t. De diagnose: autisme.



In een editorial van het Human Givens Journal lees ik vorige week dat genoemde Allen Frances, emeritus hoogleraar psychiatrie aan de Duke University School of Medicine en voorzitter van de blauwdrukcommissie van de vorige DSM-versie zich ernstige zorgen maakt over de richting die DSM5 dreigt te nemen. Frances zegt door schade en schande wijs geworden te zijn en zich goed te realiseren hoe kleine veranderingen in de definities van geestesziekten grote onvoorziene en onbedoelde gevolgen kunnen hebben. Hij uitte al eerder regelmatig zijn bezorgdheid hierover maar n.a.v. de eerste op het internet gepubliceerde blauwdruk gooit hij de knuppel in het hoenderhok en reageert in 'Psychiatric Times' met een vernietigend artikel getiteld: Opening Pandora’s Box: The 19 Worst Suggestions For DSM5; waarin hij de 19 slechtste suggesties voor de op stapelstaande nieuwe versie eens op een rijtje zet.
(Het betreffende artikeltje kon ik gisteravond nog zo tevoorschijn googelen, maar nu moet ik opeens inloggen dus ik weet niet of de lezer daar zomaar bij kan komen; zoniet vind je hier iets van inhoudelijk vergelijkbare strekking: DSM5 in Distress)

Houdt u zich vast hier; volgt een kleine bloemlezing:

Wat te denken van de voorgestelde diagnose 'psychosis risk syndrome'?

Volgens de meest voorzichtige studies zou de onterechte diagnosestelling hier op een schrikbarende 70-75% uitkomen maar wordt hoogstwaarschijnlijk veel hoger als de diagnose eenmaal aanvaard en gebruikelijk zou worden en het zou zo goed als zeker een interessante target voor de farmaceutische industrie worden.

Of wat dacht u anders van de 'mixed anxiety depressive disorder'?

Zoiets bedenk je toch ook niet op elke vrije namiddag! Hiervoor moet u een aantal non-specifieke symptomen vertonen die gewoonlijk wijdverbreid over de algehele populatie voorkomen en daarmee zou het al gauw een van de meest voorkomende stoornissen worden; in die zin vergelijkbaar met ADHD of erger.

Dan hebben we ook nog de 'minor neurocognitive disorder'.

Ook omschreven door non-specifieke symptomen van in dit geval een verminderd cognitief functioneren of prestatievermogen; wederom iets dat zeer algemeen voorkomt en misschien wel een onvermijdelijkheid bij mensen boven de 50.

Als toetje dan nog even de 'Temper dysfunctional disorder with dysphoria'.

Volgens Frances een van de gevaarlijkste en slechtstdoordachte suggesties voor DSM5. Een volslagen misplaatste medicalisering van woedeuitbarstingen die een ongehoorde hausse in het gebruik van anti-psychotische medicatie teweeg zou brengen met alle gevaren van dien.

Frances hekelt verder de slechte schrijfstijl die gehanteerd wordt en zichtbaar inconsistentie en incoherentie in de hand werkt. Ook heeft hij geen goed woord over voor de voorgestelde drempelverlaging voor vele bestaande diagnoses.


Bredero indachtig lijkt de vorige chairman in een van de grootste en een formidabele tegenstander veranderd. Dat is toch niet helemaal het juiste beeld. De definitieve versie van DSM5 moet over een jaar of drie het licht gaan zien en Frances probeert te redden wat er te redden valt en of dat nog zin heeft, 'only time will tell'. Frances weet heel goed dat het bestaande DSM-safetynet al heel wat onbedoelde bijvangst heeft met alle gevolgen vandien voor de betrokkenen. Er zijn lieden en bewegingen die de DSM heel wat resoluter afwijzen en in de beklaagdenbank zetten dan Allen Frances. (misschien daarover later nog eens iets meer)



We gaan er de komende jaren vast meer over horen en er liggen weer gouden tijden voor psychiaters en pillendraaiers in het verschiet. Het ziet er helaas voor lieden in de omgeving van Oss niet naar uit dat ze van deze opleving mee gaan profiteren. En of de onfortuinlijke, gediagnosticeerde, mentaal zieken of ontregelden nog ergens van gaan profiteren?
Wie het weet mag het weer zeggen.