Borderline, bipolariteit of andere grillen?

Dat het kan verkeren zal de lezer van dit blog inmiddels niet onbekend zijn.
Dat het in het moderne leven toch wel wat vaak en snel wil verkeren zal de meesten onder ons ook niet ontgaan zijn.

Wispelturigheid in opvattingen, gedrag, beeldvorming en zo meer zijn ons bepaald niet vreemd en lijken ook steeds nadrukkelijker het politieke, economische en maatschappelijke beeld te bepalen.
Ja, Panta rhei, ik weet het, maar ‘t ken te gek ôk, hè, zoals we hier in Westfriesland zeggen.
Het lijkt nota bene ook nog ons psychisch welbevinden, mentaal evenwicht en de gemoedsrust in ernstige mate te beroeren.

Dirk de Wachter deed daar onlangs nog eens een boekje over open en leek daarmee een gevoelige zenuw in onze samenleving geraakt te hebben. (Voor wat meer uitleg of uitweiding in deze zie het blog van Henk50)

Nu zie ik vandaag op de wetenschapspagina in de krant dat onderzoekers van de Universiteit van Queensland gisteren het rapport Global Burden of Disease 2010 gepresenteerd hebben (zie hier). En de Volkskrant presenteert mij in het artikel Nederlander het depressiefst, een kaartje van Europa langs de depressie-meetlat.
En daaruit blijkt dat wij het diepst in de put zitten van alle Europeanen!

Ze meten toch ook maar alles, nietwaar, die wetenschappers. Hier werd het aantal levensjaren dat mensen ongemak ondervinden door depressie gemeten. De onderzoekers maakten daarbij gebruik van de criteria zoals die in de DSM IV gebruikt werden (Ik weet inmiddels niet meer of dat nog als een aanbeveling mag gelden).

Jan Swinkels zwakt het resultaat van deze meting direct af met: ‘Het gaat vooral over perceptie.’ Onderzoeksleidster Alize Ferrari merkt zelf op: ‘Door een onzekerheidsmarge is het niet gezegd dat de hoog en laag scorende landen significant afwijken van het wereldgemiddelde.’
Wat hebben ze dan gemeten en waarom zouden wij dat moeten weten?; zou je je dan toch zomaar af kunnen vragen.
Het artikeltje daaronder aangaande de verslaggeving door de wetenschapsredactie kopt toevallig: Ware wetenschap en We gaan het anders doen, maar dat even terzijde.
Die wetenschappers, die weten toch ook wat!

Dat kaartje, hier voor m’n neus, blijft toch maar intrigeren en de conclusie dringt zich op dat naarmate landen in Europa welvarender zijn, de mensen daar ook het meest geplaagd worden door depressieve buien en gevoelens.
Rara hoe kan dat?

En het paradoxale is natuurlijk dat wanneer er onderzoek gedaan wordt naar geluksbeleving Nederland recentelijk steeds in de top-drie te vinden is!
Ook wat lastig te rijmen of zijn we dan met z'n allen toch borderliners aan het worden of hebben we wat last van een bipolaire tic?
Of heb ik gewoon een beetje last van cognitieve dissonantie?

Dat was het dan weer

Dat wil zeggen de vakantie zit er echt weer op. Gisteravond waren we alweer thuis. Nu was het weer deze vakantie toch wat minder zonnig en stralend dan wij de laatste jaren zo gewoon waren geraakt. De rit ging ook deze keer weer zuid- en oostwaarts. Eerst sliepen we twee nachtjes in Echternach. De volgende stop was Donaueschingen, waarna we nog weer een paar dagen in een hotelletje aan de Obersee in de Nordeifel doorbrachten. De terugweg weer aanvaardend gingen we dit keer niet, als inmiddels welhaast gewoontegetrouw, langs Kleve maar deden we Aken eens aan. Zo hebben we alweer net prinsjesdag en de troonrede gemist maar we begrijpen inmiddels wel dat het wederom niet overhoudt dit jaar. Er lijkt hier, om in DSM-termen te spreken, wel iets van een collectieve PBSD (Post Budgetarian Stress Disorder of in het nederlands Post Begrotelijke Stress Stoornis) in de lucht te hangen. Dan wacht over enkele dagen weer het werk en zullen we eens zien of we ons nog zonder pillen door die PVMDD heen kunnen slaan.

Terug naar normaal?

Deze dagen werd het nieuws in ons land vooral beheerst en zo goed als overspoeld door de opening van het hernieuwde oude Rijksmuseum. Het zag er in de media ook allemaal erg mooi uit. Een voor een ieder te volgen, niet al te overdadige (wat niet echt van de media-aandacht rondom dit gebeuren gezegd kan worden) en een van onze geschiedenis verhalende presentatie van een greep uit de collectie en dat in een entourage die weer meer oogt als oorspronkelijk door de architect bedoeld. Neerlands trots en visitekaartje. De rescensies waren wereldwijd nagenoeg onverdeeld lovend. Dezer dagen werd ons land even bezocht door Allen Frances, wiens woorden eerder op dit blog aangehaald werden. Hij was hier in verband met het verschijnen van zijn boek ‘Terug naar normaal’. Ook een pleidooi voor wat meer helderheid en wat meer oog voor de oorspronkelijke bedoeling van in dit geval een classificatie systeem van onze mentale (al dan niet of mate van) gezondheid en wat in deze normaal mag heten. Dat we het een diagnostisch systeem noemen wat het klip en klaar niet is, zegt al genoeg dat enige duidelijk hier toch minstens ten node gewenst is. In een interview met Tonie Mudde in de Volkskrant verwoordt Frances zijn missie enerzijds als een mea culpa, vanwege zijn leidende en voortvarende rol in de architectuur en de totstandkoming van DSM-4, en anderzijds als een j’accuse en waarschuwing naar de komende DSM-5, omdat dat meer van dezelfde onbedoelde en onwenselijke effecten zal hebben, naar het zich laat aanzien, als de vierde en vorige versie van dit Classifying Manual. De waarschuwing van Frances richt zich met name op de ontwrichtende en ziekmakende gevolgen van overdiagnostiek voor zowel individu als samenleving. En daarbij wijst Frances op de dubieuze rol, invloed en marketingstrategieën van ‘Big Pharma’ ofwel de farmaceutische industrie. Op, zeg maar, het verdienmodel van de farmaceuten die er steeds beter in lijken te slagen om de kassa te laten rinkelen. Op de vraag van Mudde wat Nederlandse behandelaars dan te doen staat wanneer over een maand de nieuwe DSM zal verschijnen, luidde de woorden van Frances:

‘Hun gezond verstand gebruiken: negeren dat boek.’

Wat al dan niet normaal mag heten zal altijd in zekere mate aan discussie onderhevig blijven. Frances levert met zijn waarschuwingen in ieder geval een zinnige bijdrage aan de actuele discussie. Voor wie zijn waarschuwing voor ‘valse epidemieën’ wellicht wat overtrokken in de oren klinkt, raad ik aan ook ‘Borderline Times’ eens rustig en aandachtig door te lezen. ‘Borderline Times’ is het boek van de Belgische psychiater Dirk de Wachter met de ondertitel ‘Het einde van de normaliteit’, dat onlangs in ons Nederlandse taalgebied toch een gevoelige snaar leek te raken. Daarin legt de Wachter de huidige maatschappij met alles en iedereen, dus ook wijzelf, erop en eraan, bij wijze van spreken op de sofa om ons eens langs de meetlat van de DSM te screenen op de diagnose BPS of ‘Borderline Personality Disorder’. Deze diagnose wordt gesteld wanneer iemand op 5 van de 9 kenmerken scoort. Het resultaat is ietwat onthutsend in de zin dat we als collectief maar ook veelal als individuen ruim voldoende op de 9 kenmerken blijken te scoren. Wie het verhaal en de argumenten van Dirk de Wachter inhoudelijk en zinnig weet te riposteren wordt bij deze uitgenodigd om dat dan ook eens te doen.

Doe eens normaal!

En als we het dan toch over ‘normaal’ hebben, komt al gauw een wat doldrieste politicus in beeld die onze altijd goedlachse doodnormale minister-president eens, als door de hond gebeten, toe beet: Doe eens normaal , man! Dat was een veelgehoorde kreet en inmiddels ook de titel van een boek van Malou van Hintum dat in de discussie rond normaliteit en DSM diagnoses ook bijzondere aanbeveling verdient. De boodschap luidt in bijna alle gevallen dat om een beetje normaal groot te groeien en vooruit te komen we soms ook een (wat) stapje(s) terug moeten kunnen doen. Het kan verkeren, zeggen we Brederoo dan maar weer eens na, nietwaar?

Wispelturige beeldvorming in borderline times

Het kan verkeren, zou je kunnen zeggen; hé, waar heb ik zoiets nou toch vaker gehoord? Deze week hadden de media, en dit keer niet alleen de Nederlandse maar ook de internationale en, met name, de financiële pers, hun schijnwerpers en hun pijlen vooral op Jeroen Dijsselbloem gericht. Als je alles wat er over hem deze week geschreven werd nog eens na wilt lezen, mag je daar volgens mij inmiddels wel meer dan een weekje voor uittrekken. Wat daar in de communicatieve sfeer, buiten allerlei andere interessante zaken als de vraag of Dijsselbloem al dan niet in voldoende mate het ‘Globish' zou beheersen en of hij de betekenis van het woord ‘template’ wel kent en dergelijke, vooral aan opviel is hoe de waardering van pers, politici, commentatoren, tweede kamerleden en de goegemeente in het algemeen toch zo plots kan omslaan in dit borderline tijdperk. Je weet toch wat er gemeenlijk onder een ‘borderliner’ verstaat wordt, nietwaar? Zeg maar, iemand die je de ene dag de hemel in prijst en op een voetstuk zet en voor wie je de volgende dag de gebeten hond bent die het allemaal verprutst en niets goed kan doen. Wel er zwermden de afgelopen week nogal wat borderliners rond onze minister van financiën heen. Hele volksstammen zelfs. Lopen er dan daadwerkelijk zoveel lieden rond met die DSM-diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis? Je zou haast gaan denken dat we er collectief een beetje last van beginnen te krijgen. Zo luidt overigens ongeveer wel de diagnose van psychiater Dirk de Wachter in zijn boek Borderline times. Help, zijn wij dat?

Wie wordt er beter van de DSM-5?

Dat is iets dat ik me bij tijd en wijle ook wel eens afvraag en dat was de titel en de hamvraag van een podiumbijeenkomst van het Landelijk Platform GGz op donderdag 6 december. Het Spoorwegmuseum was voor die gelegenheid de lokatie om het weer eens over het spoorboekje van de psychiater te hebben. Deze bijeenkomst als geïnteresseerde (leek of stakeholder?) bijgewoond. Ik vermoed dat ik de enige aanwezige uit het werkveld van de gehandicaptenzorg was. Nagenoeg alle aanwezigen waren mensen die of als cliënt met de psychiatrie in aanraking gekomen zijn of mensen die in de GGZ werkzaam zijn. Marcia Kroes vertelde als ervaringsdeskundige aan de hand van Station DSM hoe het is om 10 diagnoses te overleven. Professor Jan Swinkels zette zijn vooral positieve oordeel over de op stapel staande wijzigingen uiteen in de presentatie: Weg van de DSM!? Berend Verhoeff plaatste onder de titel: Wie wordt er beter van de DSM?, kritische kanttekeningen die veelal op wat minder transparante verstrengeling van belangen betrekking hadden. Na een pauze was er gelegenheid tot vragen en discussie met sprekers en de zaal. Malou van Hintum leidde het een en ander als voorzitter en gespreksleider van de dag.

Wat mijzelf betreft was het effect van deze middag dat ik van overwegend skeptisch door het praatje van Jan Swinkels toch iets positiever of welwillender sta tegenover het de nieuwe editie een faire kans te geven. Dat wil zeggen te bezien of het inderdaad iets in de richting van het door David Kupfer beoogde levende document kan worden dat klinisch relevant zou zijn, bijdraagt aan kennis omtrent psychische ziektebeelden en bij te sturen of aan te passen is in de lijn van bepaalde ontwikkelingen. Een aanhoudend punt van discussie blijft de (aard en mate van) discrepantie tussen medisch en sociaal model als uitgangspunt. Een ander punt uit de conclusies van Berend Verhoeff dat wat mij betreft wel wat meer aandacht mag krijgen luidt: Verschillende belangen? Ja, teveel voor 1 handboek! Waarbij ik me dan vooral afvraag hoe het zit met de taal, de labels en het gebruik en de betekenisverlening daarvan in en door verschillende belangen- en beroepsgroepen. Bovendien werd ik door de persoon van de voorzitter nog even herinnerd aan een boekbespreking die ik eens begon en toen zomaar in het niets liet verzanden. Misschien moest ik daar toch ook nog maar eens een knap eindje aan breien.

Doe eens normaal

Op het blog van Henk50 werd ik enige tijd geleden opmerkzaam gemaakt op het boekje 'Doe eens normaal' van Malou van Hintum. Direct langs de boekhandel gegaan en zo kon ik dit boekje met de ondertitel 'over zin en onzin van psychiatrische diagnoses' nog tussen het badderen en het bellenblazen door lezen.



Malou van Hintum is zelfstandig journalist en publicist en interviewde ondermeer voor de Volkskrant Allen Frances. Ze schrijft over psychologie, psychiatrie, sociologie, sociale demografie en politiek & bestuur.

Om maar eens met mijn conclusie te beginnen: ik vind dit een uitermate zinnige en evenwichtige uiteenzetting over een onderwerp dat je zelden in een dergelijk bestek zo duidelijk en samenhangend beschreven en beargumenteerd ziet.
Ik zou het helemaal nog niet zo'n gek idee vinden om dit boek tot verplichte kost te verklaren voor een ieder die iets met de GGZ of aanpalende disciplines van doen heeft.


In haar inleiding stelt van Hintum dat de media-aandacht voor psychiatrische stoornissen fors is toegenomen hetgeen globaal in twee soorten verhalen resulteert. Enerzijds verhalen over het leed, de klachten, de symptomen en de beperkingen en anderzijds verhalen van critici die bezwaar maken tegen de 'medicalisering' van allerhande gedrag.

Daarbij is de DSM en vooral de versie die er aan zit te komen vaak het mikpunt van kritiek en onbehagen.
De observatie van van Himtum in dit verband:

Voor het ingewikkelde samenspel van biologische en omgevingsfactoren is nauwelijks aandacht, iets wat leidt tot karikaturale opvattingen over mensen met psychische aandoeningen.

Verder plaatst ze de diverse stoornissen weer in hun maatschappelijke context. Dat vind ik bijzonder sterk omdat dat in het huidige politieke en sociaal-culturele klimaat niet 'cool of sexy' lijkt te zijn en nogal veronachtzaamd wordt. Stoornissen zijn dan een individuele zaak geworden waar steeds vaker de zo populaire eigen verantwoordelijkheid en het 'eigen schuld, dikke bult' zich laten gelden en ben jij toevallig niet verantwoordelijk dan zijn het wel je 'foute genen' of 'verkeerde hersenen'; dan heb je gewoon domme pech, daar kunnen we niets aan doen.

Ook valt haar op dat de kritiek op de DSM doorgaans een nogal oppervlakkig karakter draagt en verbaast zich erover dat je nauwelijks fundamentelere kritiek op het classificatiesysteem zelf hoort.
Aan de hand van een aantal ideeën van clinici en onderzoekers schetst ze wat mogelijke aanzetten tot een ander empirisch onderbouwder systeem.

Over afzonderlijke stoornissen zijn boekenplanken vol geschreven. Dit boek probeert te beschrijven waar psychische aandoeningen vandaan komen, wat de zin en onzin is van psychiatrische diagnoses, en hoe we op een niet-stigmatiserende manier ruimte kunnen maken voor mensen die zich afwijkend gedragen. Omdat zo'n boek er mijn beste weten nog niet is, heb ik het geschreven.

En het lijkt mij toch dat de schrijfster daar, als aanzet tot een zinnige discussie, uitstekend in geslaagd is, iets waar wetenschap, werkveld, publiek en politiek haar m.i. wel even dankbaar voor mogen zijn!



wordt vervolgd >>

Strange situation en hechtingstypen (5)

In dit stukje verlaat ik me eens enigszins gehaast en al knippend en plakkend op wat de Nederlandstalige Wiki zoal over dit onderwerp te melden heeft.



De 'strange situation' wordt in het Nederlands ook wel als de vreemde situatietest aangeduid.
Hier is de test schematisch weergegeven. De stresselementen zijn cursief gedrukt. Elk onderdeel duurt ongeveer drie minuten.

1. Opvoeder en kind in vreemde ruimte
2. Vreemde volwassene komt erbij en gaat met kind spelen
3. Opvoeder verlaat de ruimte
4. Opvoeder komt weer binnen
5. Opvoeder en vreemde volwassene verlaten vertrek, kind blijft alleen achter
6. Vreemde komt weer binnen
7. Opvoeder komt weer binnen.

De reactie van het kind op item 4 (of 5 in het schema hieronder) is met name interessant en 'very telling' i.v.m. de hechtingstypologie.




De 4 onderscheiden hechtingstypen zijn:

A. Vermijdend gehecht
B. Veilig gehecht
C. Afwerend gehecht
En later daaraan toegevoegd:
D. Gedesorganiseerd gehecht

Van groot belang voor een goed begrip van het fenomeen hechting en de hechtingstheorie is de alinea over:

Ontwikkelingstoornis?
De hechtingstypen zijn geen van allen ontwikkelingsstoornissen, het zijn de ideale aanpassingen van het kind aan zijn omgeving. Wel markeren ze het begin van een ontwikkelingspad waarbij B een protectieve factor is en A,C en D risicofactoren zijn. Wanneer er zich later in het leven pathologie ontwikkelt is deze verschillend voor de verschillende hechtingstypen. De typen A, C en D belemmeren een optimale werking van het exploratiesysteem van het kind. De gedesorganiseerde (D) groep loopt het meeste risico. Denk hierbij aan externaliserende problemen, een slechte aanpassing op school of dissociatieve stoornissen. De mogelijke problemen bij de vermijdende (A) groep zijn gebrek aan empathie, boosheid en agressie. De problemen bij de afwerende groep (C) daarentegen zijn angst, onzekerheid en passiviteit.



Een gemankeerde hechting kan wel zeker tot stoornis(sen) leiden. Er wordt dan over reactieve hechtingsstoornis gesproken, met een onderscheid naar het geremde- en ongeremde type. In de afgelopen decennia hoorde je in verband met hechtingsproblematiek van dergelijke aard vaak spreken over 'bodemloos' of 'bodemloossyndroom'.
De diagnoses staan beschreven in zowel de DSM als de ICD10.
(Over het nut en de inhoud van de DSM heerst overigens nogal wat discussie en controverse.)

<< Mary Ainsworth | with a little help from .. >>

Dr. Sigmund's obsessie?

Met Dr. Sigmund's gloednieuwe obsessie het jaar uit:
(<< zie ook)



Hij lijkt er maar geen genoeg van te kunnen krijgen.
Het zal toch hopelijk geen geval van Doemdenkers Scenario Myopie zijn?



Hoe moet dat het komend jaar aflopen met dr. Sigmund?
Met een knal of met een sisser?

Taking care of business!

En vandaag, na de bubbels en de toast van gisteren, tekende en sprak Peter de Wit bij monde van dr. Sigmund dan ook eens voor en namens de zakenwereld: Business as usual



1. business
busi - ness [` biznis] (Engels) de -woord (vrouwelijk) zaak, zaken; business as usual de zaken gaan gewoon door
Gevonden op http://www.woorden.org/woord/business
2. Business
Nederlandsche handelswoorden uit het Engels (1914): zaak, bedrijf, handel.
Gevonden op http://www.dbnl.org/tekst/ginn001hand02_01/ginn001
3. business
zaak, zaken
Gevonden op http://www.woorden-boek.nl/woord/business
4. Business
"`Business`" is een single van rapper Eminem, afkomstig van zijn album The Eminem Show. De track werd geproduceerd door Dr. Dre en werd alleen buiten de VS uitgebracht als single, waar het goed presteerde. In Nederland bereikte het de 9e positie in de Top 40. Charts: !Chart !Hoogste...
Gevonden op http://nl.wikipedia.org/wiki/Business
5. business
1) Commercie 2) Een drukke handelaar 3) Handel 4) Handel (eng.) 5) Nering 6) Zaak 7) Zaken 8) Zakenleven 9) Zakenwereld
Gevonden op http://www.mijnwoordenboek.nl/puzzelwoordenboek/bu

Bubbly business?

In de krant van vandaag:



Noun1. bubbly - a white sparkling wine either produced in Champagne or resembling that produced there
champagne
sparkling wine - effervescent wine


Adj.1. bubbly - emitting or filled with bubbles as from carbonation or fermentation; "bubbling champagne"; "foamy (or frothy) beer"
bubbling, effervescing, foaming, frothy, spumy, foamy
effervescent - (of a liquid) giving off bubbles
2. bubbly - full of or showing high spirits; "bright bubbly children"; "a bubbly personality"
lively - full of life and energy; "a lively discussion"; "lively and attractive parents"; "a lively party"


bubbly
adjective
1. lively, happy, excited, animated, merry, bouncy, elated, sparky, alive and kicking, full of beans (informal) a bubbly girl who likes to laugh
2. frothy, sparkling, fizzy, effervescent, carbonated, foamy, sudsy, lathery a nice hot bubbly bath
noun
champagne, sparkling wine, champers (informal), cava, spumante bottles of bubbly

DSM (a continuing story)

Een jaartje geleden gaf ik lucht aan mijn grote en welhaast stomme verbazing over de plannetjes voor de nieuw te verwachten DSM versie, ook wel het spoorboekje van de psychiater of de Psycho-Bijbel genoemd. Ik liet me daar bepaald niet lovend over uit omdat ik me, voor zover ik een en ander kan volgen, niet aan de indruk kan onttrekken dat het betreffende treinverkeer ernstig aan het vastlopen en ontsporen is en de psycho-bijbel me vooral als een boek door en voor onheilsprofeten voorkomt.



Ik haalde daarbij zowel de bezwaren en argumenten van Allen Frances, die de DSM ooit naar versie 4 leidde, als die van verklaarde tegenstanders aan. In het verlengde van dat DSM passeerde ook de pillendraaier, de grote belangen van de farmaceutische industrie en diens aandeelhouders en nog wat persoonlijke bespiegelingen de revue.



Vandaag meldt de Volkskrant:

Normaal gedrag zal steeds vaker het label 'ziek' krijgen als de nieuwe editie van het psychologenhandboek DSM in gebruik wordt genomen. Dat vrezen Europese psychologen. In de vernieuwde 'bijbel' van de geestelijke gezondheidszorg wordt de drempel voor een aantal bestaande aandoeningen verlaagd en worden nieuwe aandoeningen toegevoegd.

Hierdoor neemt volgens de psychologen de medicalisering van de samenleving toe en daarmee de kans dat mensen ten onrechte medicijnen krijgen.

Wat hebben sommige Europeanen dan voor problemen met dit classificatiesysteem van overwegend Amerikaanse origine?
Wel van Britse zijde wordt gezegd:

De Britse beroepsvereniging van psychologen, de British Psychological Society (BPS), schreef onlangs een uiterst kritische open brief aan de American Psychiatric Association, die het handboek uitgeeft. Naast de medicalisering van normaal gedrag, richt de kritiek zich op de centrale plaats die diagnostiek inneemt in de GGZ. Als het aan de BPS ligt wordt de herziening van het huidige handboek stopgezet. 'De beschikbare tijd en energie kunnen we beter steken in het ontwerpen van een nieuw systeem waarin het diagnostische model minder dominant is', zegt professor Peter Kinderman die de brief opstelde.

Het Nederlandse genootschap van vakbroeders en zusters lijkt er niet veel anders over te denken:

Het Nederlandse Instituut voor Psychologen (NIP) schaart zich achter de kritiek van de Britten. 'Ik heb grote vraagtekens bij het hele project', zegt Huib van Dis, voorzitter van de sector gezondheidszorg van het NIP. 'Er zijn veel belangen mee gemoeid, onder andere die van de farmaceutische industrie.' Van Dis wijst erop dat sinds de vorige DSM uit de jaren negentig het aantal diagnoses enorm is toegenomen, onder andere van bipolaire stoornissen en borderline.
'Een DSM heeft uiteindelijk grote maatschappelijke effecten, maar die worden pas op de lange termijn zichtbaar.'

En ook onze oosterburen laten zich niet onbetuigd in het wijzen op de knelpunten en eenzijdigheden van het DSM:

'Het project is doordrenkt van de visie dat je mentale problemen zo veel mogelijk op biologische leest moet schoeien', zegt Jürgen Margraf, vicevoorzitter van de Duitse Federatie van Psychologenverenigingen. 'Maar geestelijke problemen hebben ook een sociale en psychologische component.'

Binnen de Duitse Federatie is de DSM al lang onderwerp van discussie. ­Margraf: 'De meerderheid is tegen het denken in diagnostische categorieën. Maar het is praktisch, met name voor gezondheidszorgsystemen. Daarom is het tot nu toe nooit gelukt een ander systeem te creëren.'

Als ik dat toch allemaal zo eens lees en aanzie, dan moet ik toch onwillekeurig weer aan onze goede oude Brederode denken en denk: zou dit dan een (ver)keerpunt markeren?
Zou dit mogelijk het begin van het einde, d.w.z. het failliet van het DSM kunnen inluiden.



Maar hoe en wat moeten we dan als het gaat geestelijke gezondheid, geestesziekte en alle mogelijke variatie daarin?
Een nieuwe indeling bedenken?; met andere woorden en in andere taal over dergelijke kwesties spreken?; op een andere manier er naar kijken?

Wie het weet .......


wordt vast nog eens vervolgd!

(Onbe)grens(d)geval?

Henk50 schrijft in zijn blog Onderweg onder de kopjes Psychologie en Opvoeding nogal eens iets over en ter verheldering van het moeilijke begrip 'Borderline' en over denkbeeldige personen die deze diagnose opgespeld krijgen, de zgn. borderliners.
En ook over 'de diagnose' zoals onlangs in het stukje: De gekleurde bril van de diagnose, waarin een aantal zeer behartenswaardige en verhelderende opmerkingen over de diagnose. Het woord diagnose suggereeert een zekere mate van wetenschappelijkheid en derhalve aanspraak op de enige waarheid waar hier op goede gronden en m.i. volslagen terecht de nodige vraagtekens bij geplaatst worden.



De ingrediënten uit het heldere recept van Henk50 naar Lorna Smith Benjamin voor een goede diagnose lijken mij onmisbaar als we er iets van willen bakken en de onmisbaarheid ervan lijkt me onweerlegbaar en niet te ontkennen:

Een goede diagnose

a) houdt rekening met de ontstaansgeschiedenis van het gedrag (in een relationeel kader: deze persoon in zijn omgeving, waar binnen geleidelijk die gedrag zo gegroeid is),
b) brengt de huidige situatie in kaart in relatie tot de omgeving
c) en geeft ook aan wat er moet gebeuren om nieuw en ander gedrag te ontwikkelen.

Dat raakt dan tevens aan de achilleshiel van het nogal pretentieuze en ietwat uit zijn krachten gegroeide DSM dat hier al eens eerder ter sprake kwam.

In dit zelfde stukje werd ik opmerkzaam gemaakt op een nog een heel goed en verhelderend artikel over 'De bordeline persoonlijkheid' van de hand van Sonja Bouwkamp in Kintakt 25.
Een bijzonder aan te bevelen en lezenswaardig artikel voor een ieder met enige interesse in deze materie en niet in het minst voor mijzelf en al mijn collega's in de zorg. (ziehier het artikel in pdf-formaat)

Zonder de inhoud van dit artikel ook maar enigszins uitputtend of systematisch te willen bespreken (lees het liever zelf) wil ik er toch een paar opmerkingen bij plaatsen. Behalve dat er zinnige dingen over diagnoses worden gezegd, geeft het in begrijpelijke taal niet alleen een helder beeld van wat een 'borderliner' kenmerkt, maar ook van wat hem/haar beweegt. Als Bouwkamp aspecten als zwart-wit denken, gehechtheid, aantrekken en afstoten, verbondenheid en autonomie, veiligheid, euforie en wanhoop, manipulatief gedrag e.d. opvoert in haar schets van de 'borderliner', denk ik dat zijn toch universele thema's waar we allemaal mee te 'dealen' hebben evenals met bv. de zwaartekracht. Dat moet toch (Dilthey's Verstehen und Erklären indachtig) in belangrijke mate de ingang zijn om het gevoelsleven en soms onbegrijpelijke gedrag van de 'borderline persoonlijkheid' toch enigzins begrijpelijk en herkenbaar te laten zijn ook al doet een en ander zich bij zo'n persoon zich in een specifieke dynamische relatie voor en in vaak extreme intensiteit.



Sonja Bouwkamp beveelt tot slot een aantal stappen in het werken met de borderlinepersoonlijkheid aan, te weten:

1. Normaliseer
2. Werk samen
3. Leg patronen bloot
4. Stop destructieve patronen
5. Versterk de eigenheid
6. Help nieuwe patronen aan te leren

Een mooi lijstje, nietwaar?
Volgens mij zou menige hulpverlener zich al terecht op de borst mogen kloppen als hij/zij dit lijstje in de praktijk ook zo mooi weet af te werken en dan bepaald niet uitsluitend in het contact met de borderlinepersoonlijkheid!

DSM; niet terug naar af maar terug naar 3?

Afgelopen zaterdag stond er in de Volkskrantrubriek 'tussen de oren' een interview met Allen Frances onder de titel: Handboek schiet door

De strekking van wat daar in staat komt grotendeels overeen met hetgeen ik eerder vermeldde in DSM5 of DomSM5?

Frances voegt ons in dit interview nog even de volgende zinnige conclusies toe:

De DSM3 was een revolutie, omdat het voorzag in een manier om het onderling eens te worden. In de DSM3 zin voor het eerst criteria geformuleerd, en zo kon de psychiatrie een geloofwaardig medisch specialisme worden.
Maar zou de wereld een slechtere plaats geweest zijn zonder de DSM4? Ik denk het niet. En is er nu een actuele noodzaak voor de DSM5? Ook niet.
De neurowetenschappen hebben een enorme ontwikkeling doorgemaakt, maar we weten nog steeds niet wat er bij psychopathologie misgaat in het brein. Er is nog steeds geen biologische test.

en op dan de suggestie: Dat zou de belangrijkste reden zijn voor een nieuwe DSM?

Ja. Psychopathologie is niet alleen biologie, omgeving speelt daarbij ook een belangrijke rol. Maar zolang we de oorzaken voor de verschillende typen psychopathologie niet begrijpen, is er geen sprake van een doorbraak.

en op de vraag: En totdat die doorbraak er is?

Het is oké om bescheiden updates te maken van de DSM, maar in de grond hebben psychiaters genoeg aan de DSM3.

Daar heb ik dan niets zinnigs meer aan toe te voegen of het moet al zijn dat ik meen dat het NKK-syndroom en de signalering daarvan toch wel iets meer aandacht zou verdienen.

DSM; oplappen of weg ermee?

Mocht de kleine bloemlezing hiervoor een beetje badinerend overkomen, zie dan ook dit youtube filmpje eens.

Wat de DSM-classificatie betreft lijkt de hamvraag zo langzamerhand te worden of de nodige vlekjes en oneffenheden nog weggewerkt en gladgestreken moeten worden of dat het inmiddels een onhandelbaar monster en een vloek aan het worden is?
Wanneer de kanttekeningen en bezwaren vanuit de eigen gelederen al van een dergelijk gewicht en omvang worden als verwoord door Allen Frances, dan lijkt dat mij de geloofwaardigheid van deze diagnostische en statistische handleiding vooralsnog niet ten goede te komen. Je zou haast denken: with friends like that, who needs ennemies?



Toch zijn die uitgesproken vijanden er ook. Een gerenommeerd psychiater als Thomas Szasz voert al sinds de vijftiger jaren een strijd tegen, wat hij in een boektitel noemt, 'The Myth of Mental Illness' (1960) en werd daarmee één van de boegbeelden van de antipsychiatrie-beweging.
In 1969 richtte hij samen met Scientology (een overigens wat dubieuze beweging, als ik mij niet vergis) de Citizens Commission on Human Rights op als een soort watchdog tegen uitwassen van en misstanden in de psychiatrie.
Voor de argumentatie van Szasz, zie deze video of struin zijn website eens af.
Zijn vriend en medestander Jeffrey A. Schaler mocht in 2006 de Thomas Szasz award in ontvangst nemen en sprak daarbij deze woorden. (ook de andere videos op deze pagina zijn relevant en informatief)
Deze lieden komen hier, dunkt me, toch met zeer sterke argumenten die zich niet zomaar van tafel laten vegen, ook niet als je, evenmin als ik, niet zomaar geneigd bent om iedere vorm van psychiatrische duiding bij voorbaat als een vorm van onderdrukking aan de schandpaal te nagelen.

Dan hier nog even een staaltje PR-, marketing- en reclametechniek in deze controverse; sluw gemonteerd uit deze reportage. Mijn vraag in deze luidt dan: willen wij een diagnose aangaande leerproblemen als bv. dyslexie ook als een geestesziekte aanmerken? Of begint de schoen dan opeens toch wat te wringen?

Los van de vraag of een DSM diagnose moet betekenen dat je geestesziek zou zijn en of een wat helderder onderscheid tussen mentaal- en/of moreel defect hier niet op zijn plek zou zijn, lijken de meeste klachten uit het veld toch veelal neer te komen op de vraag: wordt een diagnose niet dermate vaag, ruim en a-specifiek dat hij betekenisloos en zinledig gaat worden.
Neem daarbij het gegeven dat de classificatie vaak weinig of niets zegt over oorzaak, verloop en een te verkiezen behandeling maar in toenemende mate wel geldt als toegang en voorwaarde voor zorg en behandeling middels financieringsregelingen en zie de geboorte van een bureaucratisch wespennest en ontembaar technocratisch monster.

De farmaceutische industrie spint daar overigens goed garen bij, want die heeft voor elke mentale kwaal uiteraard de nodige pillen ontwikkeld en heeft nog veel meer in het vat.
Ik ben niet iemand die gelooft dat de APA en andere DSM-adepten samen met de farmaceutische industrie deze situatie bekokstoofd, tot in de puntjes voorbereid en er al sinds jaar en dag naartoe gewerkt hebben. Die complottheorie lijkt mij nogal onzinnig, maar wie niet ziet dat de huidige gang van zaken wel een zelfde uitwerking heeft alsof het een dergelijke samenzwering betrof lijdt volgens mij toch echt aan het 'de-Nieuwe-Kleren-van-de-Keizer-syndroom'.



Dat is dan tevens mijn suggestie als nieuwe DSM-V diagnose: de-Nieuwe-Kleren-van-de-Keizer-syndroom! Zie eens goed om u heen; het begint echt schrikbarende vormen aan te nemen en slechts een standvastige enkeling lijkt zich hier in deze tijd van commercialisering en informatie-overdaad nog enigszins aan te kunnen ontrekken.

Een van de belangrijkste oorspronkelijke doelstellingen van elk classificatiesysteem is natuurlijk om een gezamenlijke taal te ontwikkelen zodat we als betrokkenen of belangstellenden weten waar we over praten, over hetzelfde praten, observaties en ideeën uit kunnen wisselen en aldus wat voortschrijdend inzicht op gang kunnen brengen. Het zal een ieder die in de GGZ of een aanpalend winkeltje werkzaam is duidelijk zijn dat de DSM in dat opzicht zijn doel al een keer of wat finaal voorbij geschoten is. Een DSM diagnose stellen is specialistenwerk en de werkvloer zal veelal ja-en-amen knikken en willen weten welke pil daar dan bij hoort en of er anderszins nog een gebruiksaanwijzing aanvast zit als er weer zo'n etiketje voorbijkomt. (soms zelfs dat laatste niet)

Toen ik zo'n dertig jaar geleden in de zwakzinnigenzorg ging werken werd een bepaalde groep pupillen aangeduid als buitenbeentjes of structopaatjes en kregen de DSM-diagnose MBD-syndroom. Dat MBD stond voor 'minimal brain damage' omdat men veronderstelde dat er een (kleine) hersenbeschadiging aan ten grondslag zou liggen. Daar werd naarstig naar gezocht maar de beschadiging werd maar niet gevonden. Het etiket MBD bleef maar stond nu opeens voor 'minimal brain dysfunction'. Inmiddels ligt het label MBD ergens op de vuilnishoop en kunnen enkele voormalige MBD-ers naar bv. de diagnose PDD-nos verhuisd zijn maar de bulk heet nu aan ADHD te lijden.
Wat betreft ADHD verwijs ik u graag even naar dit commentaar en verder kunt u er natuulijk eens op googelen. Probeer dan echter niet alles te lezen; uw aandachtsspanne zou daar weleens ernstig onder kunnen gaan lijden.

<< vorige - dan maar een pilletje? >>

DSM5 of DomSM5?

Had u wel eens gehoord van Allen Frances? Ik tot zo'n anderhalve week geleden niet! Ik kan helaas geen Wiki-entry over hem vinden maar in 1994 noemde de New York Times hem nog de machtigste psychiater van Amerika op dat moment. Dat omdat hij de taskforce leidde die resulteerde in DSM4.

Over de DSM en de toepassing daarvan heb ik al eens wat twijfels geuit en vergelijkbare opmerkingen lees ik ook wel eens op het blog van Henk50. Daar las ik gisteren het volgende stukje m.b.t. De diagnose: autisme.



In een editorial van het Human Givens Journal lees ik vorige week dat genoemde Allen Frances, emeritus hoogleraar psychiatrie aan de Duke University School of Medicine en voorzitter van de blauwdrukcommissie van de vorige DSM-versie zich ernstige zorgen maakt over de richting die DSM5 dreigt te nemen. Frances zegt door schade en schande wijs geworden te zijn en zich goed te realiseren hoe kleine veranderingen in de definities van geestesziekten grote onvoorziene en onbedoelde gevolgen kunnen hebben. Hij uitte al eerder regelmatig zijn bezorgdheid hierover maar n.a.v. de eerste op het internet gepubliceerde blauwdruk gooit hij de knuppel in het hoenderhok en reageert in 'Psychiatric Times' met een vernietigend artikel getiteld: Opening Pandora’s Box: The 19 Worst Suggestions For DSM5; waarin hij de 19 slechtste suggesties voor de op stapelstaande nieuwe versie eens op een rijtje zet.
(Het betreffende artikeltje kon ik gisteravond nog zo tevoorschijn googelen, maar nu moet ik opeens inloggen dus ik weet niet of de lezer daar zomaar bij kan komen; zoniet vind je hier iets van inhoudelijk vergelijkbare strekking: DSM5 in Distress)

Houdt u zich vast hier; volgt een kleine bloemlezing:

Wat te denken van de voorgestelde diagnose 'psychosis risk syndrome'?

Volgens de meest voorzichtige studies zou de onterechte diagnosestelling hier op een schrikbarende 70-75% uitkomen maar wordt hoogstwaarschijnlijk veel hoger als de diagnose eenmaal aanvaard en gebruikelijk zou worden en het zou zo goed als zeker een interessante target voor de farmaceutische industrie worden.

Of wat dacht u anders van de 'mixed anxiety depressive disorder'?

Zoiets bedenk je toch ook niet op elke vrije namiddag! Hiervoor moet u een aantal non-specifieke symptomen vertonen die gewoonlijk wijdverbreid over de algehele populatie voorkomen en daarmee zou het al gauw een van de meest voorkomende stoornissen worden; in die zin vergelijkbaar met ADHD of erger.

Dan hebben we ook nog de 'minor neurocognitive disorder'.

Ook omschreven door non-specifieke symptomen van in dit geval een verminderd cognitief functioneren of prestatievermogen; wederom iets dat zeer algemeen voorkomt en misschien wel een onvermijdelijkheid bij mensen boven de 50.

Als toetje dan nog even de 'Temper dysfunctional disorder with dysphoria'.

Volgens Frances een van de gevaarlijkste en slechtstdoordachte suggesties voor DSM5. Een volslagen misplaatste medicalisering van woedeuitbarstingen die een ongehoorde hausse in het gebruik van anti-psychotische medicatie teweeg zou brengen met alle gevaren van dien.

Frances hekelt verder de slechte schrijfstijl die gehanteerd wordt en zichtbaar inconsistentie en incoherentie in de hand werkt. Ook heeft hij geen goed woord over voor de voorgestelde drempelverlaging voor vele bestaande diagnoses.


Bredero indachtig lijkt de vorige chairman in een van de grootste en een formidabele tegenstander veranderd. Dat is toch niet helemaal het juiste beeld. De definitieve versie van DSM5 moet over een jaar of drie het licht gaan zien en Frances probeert te redden wat er te redden valt en of dat nog zin heeft, 'only time will tell'. Frances weet heel goed dat het bestaande DSM-safetynet al heel wat onbedoelde bijvangst heeft met alle gevolgen vandien voor de betrokkenen. Er zijn lieden en bewegingen die de DSM heel wat resoluter afwijzen en in de beklaagdenbank zetten dan Allen Frances. (misschien daarover later nog eens iets meer)



We gaan er de komende jaren vast meer over horen en er liggen weer gouden tijden voor psychiaters en pillendraaiers in het verschiet. Het ziet er helaas voor lieden in de omgeving van Oss niet naar uit dat ze van deze opleving mee gaan profiteren. En of de onfortuinlijke, gediagnosticeerde, mentaal zieken of ontregelden nog ergens van gaan profiteren?
Wie het weet mag het weer zeggen.

Wat losse eindjes

Eerder had ik n.a.v. een cursus psychiatrische ziektebeelden wat vragen over de volgende DSM editie.
Inmiddels begrijp ik dat DSM5 in mei 2013 het licht moet gaan zien en de voorstellen tot en besprekingen van komende wijzigingen via de website van de APA globaal te volgen zijn.

Over psychiatrie gesproken; vorig jaar zond de publieke omroep de serie Kijken in de Ziel uit. Boeiende interviews met een aantal veelal bekende nederlandse psychiaters die blijk gaven heel verschillend tegen verschillende zaken aan te kijken.
Helaas heb ik niet alle en de meeste afleveringen niet in zijn geheel kunnen volgen. Maar hier is dan de herkansing.

Daniel Goleman had in 1996 een best-seller met zijn boek Emotional Intelligence.
Het construct EI mag zich inmiddels in de nodige belangstelling van theoretici en onderzoekers verheugen.

Hier geeft Goleman een uiteenzetting over emotionele- en sociale intelligentie voor Google University.
Vooral interessant omdat hij gedrag, beleving en fysiologische reacties schetst in samenhang en tegen de achtergrond van de neurologische hardware als bv. de amygdala en de spiegelneuronen.

Een Blogje erbij om wat mogelijkheden te verkennen en uit te proberen: Dima's Blog
.

Pedagogische Wetenschap, Koorddansen tussen kunst en kunde

Onlangs kwam ik op het web een oratie tegen met bovengenoemde titel.
Ik stuitte op deze oratie van Anna Bosman terwijl ik zocht op Alexandertechniek.
Ze voert hier nl. de Alexandertechniek op als een prototype van geslaagde interactie leren/lesgeven.

De betreffende lezing is hier te vinden:oratie Anna Bosman

En er doorheen snuffelend trof het me als een stuk vol wijsheden en behartenswaardige punten voor verscheidene kwesties in de gehandicaptenzorg en de GGZ in het algemeen.
Om eens kennis van te nemen ten zeerste aanbevolen voor werkers in de zorg.

Zo ondere andere een verhelderend en inzichtgevend stukje over de veelgeprezen DSM en ik ga nu een flink stukje knippen en plakken (citeren heette dat vroeger):

Onze neiging om zichtbaar (afwijkend) gedrag te labelen, heeft ertoe geleid dat we steeds meer categorieën onderscheiden. Een korte historische terugblik op de ontwikkeling van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) illustreert dit.
In 1880 wilde men in de Verenigde Staten informatie over het aantal mensen dat ‘geestelijk gestoord’ (insane) was. Deze telling leverde zeven categorieën van ‘insanity’ op. In de daarop volgende decennia zagen vijf verschillende concurrerende classificatiesystemen het licht. In 1952 publiceerde de American Psychiatric Association (APA) hun eerste uitgave van het nu bijna standaard geworden classificatiesysteem voor mentale problemen: de DSM. De DSM-I bevatte 106 verschillende diagnoses. In 1968 verscheen de DSM-II met 185 categorieën en in 1980 verscheen de DMS-III met 265 verschillende diagnoses. De vierde en tot nog toe de laatste DSM-IV, op een revisie na uit 2000 (DSM-IV-TR) waarin slechts fouten waren hersteld, verscheen in 1994 en bevatte 365 verschillende diagnostische categorieën. De ontwikkeling in het aantal diagnoses is vrijwel lineair.
Met elke heruitgave komen er gemiddeld 85 diagnoses bij. Gedurende de periode waarin
dit classificatiesysteem bestaat, namelijk 42 jaar, is het aantal officiële diagnoses ruim verdrievoudigd.

Nederland is het Europese land met de meeste kinderen met een diagnostisch label. Voor een deel heeft dit te maken met ons bekostigingssysteem. Geen diagnose, geen geld voor hulp. Toch moeten we ons hier ook de ‘kip-ei’-vraag stellen. Als wíj de overheid niet hadden wijsgemaakt dat we in staat waren om de bokken van de schapen te scheiden hadden we wellicht niet in deze ongemakkelijke
‘zonder diagnose geen hulp’-spagaat gezeten!

Tot zover het citaat.
Dat roept zo toch even een aantal interessante vragen op als:

Wat gaat de volgende versie brengen? Komen we dan dichter bij de 400 of dichter en mogelijk zelfs over de 500 diagnoses uit? En hoeveel betekenis heeft zo'n diagnose dan nog? Gaan we dat als fine-tuning of als haarkloverij beschouwen.

En op politiek en zorgorganisatorisch niveau dringt de vraag zich op hoever we hier mee door willen gaan en wanneer de wal het schip zal keren?
Op enige moment zullen sommige lieden en uiteindelijk ook politici zich weleens achter de oren gaan krabben en zich afvragen of we wel zorg willen financieren op grond van een diagnose die ons overwegend in het duister laat over oorzaak en te volgende behandeling ervan.


Nu volg ik toevallig net een cursus 'psychiatrische ziektebeelden' op mijn werk.
Deze cursus bestaat uit 5 dagdelen en voor de aanvang werd ons gevraagd met vragen te komen.
Een vraag van mij was of er bekend is of er binnenkort een nieuwe versie van de DSM te verwachten valt waarin de vele ontdekkingen uit het hersenonderzoek van de afgelopen decennia verwerkt zijn? En of er al iets te zeggen valt over welke richtingen dat uit zou kunnen gaan?
Bij de eerste bijeenkomst werd deze vraag als bijzonder interessant getypeerd, maar dat is alles wat ik er na inmiddels vier bijeenkomsten over vernomen heb. Dus ik ben benieuwd of men er op de komende en laatste cursusdag nog op terugkomt.

Een andere recente vondst op het web is die van de 'Human Givens' benadering.

Ik struin wel vaker het net wat af op zoek naar iets nieuws of inspirerends op het gebied van gezondheid en welzijn. Daarbij stuit ik helaas meestentijds op allerlei vage inzichten en boute beweringen over een of andere wet van de aantrekkingskracht die ergens in het universum staat te trappelen om mij ontzettend gelukkig en rijk te maken als ik mij er maar voor open wilde stellen. Lieden als ene Rhonda, Bob Proctor, Patty Harpenau en een heel leger van gelijkgestemde en al net zo verlichte lieden staan klaar om mij tegen betaling de sleutels aan te bieden van het grote geheim van ons leven, van lifecodes en meer van dat soort vage gewauwel.
Er verkoopt tegenwoordig blijkbaar niets zo goed als gebakken lucht; zowel de vraag als het aanbod lijken erg groot te zijn.

De Human Givens benadering is van een heel ander kaliber en was en blijft een welkome en verfrissende afwisseling op bovengenoemde gebakkenluchtverkopers.
Het verbaasde me dat deze beweging of school al ruimschoots een decennium actief is en zo weinig bekend. Ik had er althans nog nooit van gehoord.
De human Givens presenteert zich min of meer als een nieuw paradigma op het terrein van onze emotionele gezondheid en welbevinden. En ik vind dat Joe Griffin en Ivan Tyrrel die claim ook goed weten te staven in de door hen geschreven boeken:
-Human Givens met de ondertitel A new approach to emotional health and clear thinking en
-Dreaming Reality met de ondertitel How dreaming keeps us sane, or can drive us mad.

Alles draait hier om een theorie over de functie van dromen en de functie van de REMslaap. Deze overkoepelende theorie wordt 'an organising idea'genoemd en levert veklaringen voor angst, depressie, hypnose, verslaving, post-traumatische stress, psychose en meer. En zoals ik me i.v.m. de DSM al afvroeg, hier worden nadrukkelijk wel de uitkomsten en gegevens van recent hersenonderzoek verwerkt als sleutels in de verklaringsmodellen.
Naar mijn idee een benadering die meer bekendheid verdient en tot veel moois en nieuws zou kunnen inspireren.
Voor verdere info:
The Human Givens Institute
Human Givens Publicaties
Nederlandse HG site

Op eerstgenoemde site is onder Archive een flink aantal artikelen te vinden.
Zijn er mensen nader bekend met de Human Givens?
Reacties zouden zeer welkom zijn!

.