De pil en de draaier

<< DSM

Als je het hebt over het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders dan kom je ook automatisch bij de psychiater, de pil en de pillendraaier terecht.

Wat de psychiater doet gaat mijn pet af en toe te boven maar als je daar wat inside-information over wilt vergaren kun je de boeken van de cowboy in de psychiatrie genaamd Bram Bakker er bijvoorbeeld eens op na slaan of de uitstekend gemonteerde TV-serie Kijken in de ziel (nog) eens bekijken.
Of anders zie het Blog Zieleknijper.nl



Ik wou hier de aandacht eens vestigen op de pil en de draaier.
Dan bedoel ik niet die befaamde pil die in 1962 uitgebracht werd en liet zien wat een pilletje zoal vermag door de zogeheten seksuele revolutie te ontketenen danwel mogelijk te maken.
En ik doel ook niet op de pillen van het soort zoals ze te koop waren in de winkel van Sinkel.
Nee, het gaat in verband met de DSM natuurlijk over die pillen die op onze geest moeten inwerken en wel zodanig dat wij wat vrediger, vrolijker, vriendelijker, frisser en fruitiger door het leven zouden kunnen. Dus de antipsychotica en antidepressiva; ook wel psychofarmaca geheten en inmiddels zo'n beetje het hoofdgereedschap van de psychiatrie.



Dat zijn het soort pillen dat ik al zo'n dertig jaar uitzet, controleer of uitdeel op mijn werk.

Het zijn ook die soort pillen die de laatste jaren nogal eens in het nieuws zijn. Soms positief maar steeds vaker ook negatief. Een kritiek luidt bv. dat antipsychotica gezien de bijwerkingen vaak te snel en te gemakkelijk worden voorgeschreven en de werking vervolgens niet goed gevolgd zou worden. De kritiek op het lichtzinnig voorschrijven en overdadig gebruik van antidepressiva klinkt zo nu en dan bijzonder luid en duidelijk. De Zembla-reportage De Piekerpil uit 2008 is een mooi en alleszins verhelderend voorbeeld daarvan.
Zo'n miljoen Nederlanders slikken antidepressiva. Door ondeskundig voorschrijven door huisartsen, zo zeggen de deskundigen is dat in veel gevallen onterecht, overbodig en vaak zelfs schadelijk. De schattingen van dit misbruik lopen uiteen van een half miljoen tot 900.000 gevallen in ons land. Als we de verdeelsleutel van professor David Healey, de deskundige bij uitstek op dit terrein, hier toepassen komen we op zo'n 800.000 uit.
Het komt mij voor dat dit, in de woorden van Healy, toch een schandaal mag heten. Zeker in een bedrijfstak als de gezondheidszorg waar zo kwistig gestrooid en geschermd wordt met termen als evidence-based practice en evidence-based-management (betekent dat nog iets of zijn het loze kreten?).

De rol van de farmaceutische industrie wordt ook steeds vaker als een nogal dubieuze aangemerkt door bv. marketingsmethoden of het manipuleren van onderzoeksgegevens en -resultaten. Is de weldoener hier veranderd in een boosdoener? Dat zou Bredero natuurlijk niets verbaasd hebben!
Het simpele feit dat de farmaceutische industrie heden ten dage meer geld besteedt aan marketing dan aan onderzoek lijkt mij boekdelen spreken. Wie nog denkt dat in de farmacie het weldoen boven de winst gaat lijdt ws. toch echt een beetje aan het 'de-Nieuwe-Kleren-van-de Keizer-syndroom'.



Voor alle duidelijkheid wil ik hier nog even vermelden dat ik niet een verwoed of principiëel tegenstander van pillen of geneesmiddelen ben. Ik weet en ik zie dat mensen er enorm gebaat bij kunnen zijn. Mijn bezwaren richten zich tegen het automatisch of uit puur gemakzucht grijpen naar het makkelijke pilletje zonder vaak veel logischer alternatieven eerst eens te overwegen of uit te proberen.

Evidence-based wat?

Wij vroegen ons vroeger nog weleens af of iets ooit onderzocht was en of de mogelijke veronderstellingen daarachter dan waar gebleken waren of het nut ervan bewezen kon worden. En dan konden we het een en ander vaak ook nog wel volgen en begrijpen; of en waarom iets zoals de engelsen plegen te zeggen 'tried and tested' mag heten.
Vandaag de dag lijkt alles wel evidence-based te heten in new-speak (een taal die nogal populair was onder yuppen en managers maar nu door bijna iedereen gesproken lijkt te worden).
Je wordt tegenwoordig met name in de gezondheidszorg nogal eens om de oren geslagen met de kreten: evidence-based practice of evidence-based management.



Als u die kreet weer eens hoort vallen moet u eens vragen welk bewijs er dan precies in welk verband geleverd of gevonden zou zijn en wat dat ons dan nu zou zeggen over wat te doen aan de vragen en problemen waar we op dit moment mee van doen hebben.
Ik moet u even waarschuwen dat de kans groot is dat het oorverdovend stil wordt of dat men wat onsamenhangend begint te mompelen.
De veel geringere kans bestaat echter ook dat u zomaar eens iemand treft die weet waar hij/zij het over heeft en bij de uitleg van de term evidence-based wellicht ook nog wat wijsheden over 'hard facts' te berde weet te brengen. Als u dan geleidelijk aan ietwat begint te sputteren dat evidence-based in de meeste gevallen dus eigenlijk wil zeggen consensus-based d.w.z. gebaseerd op de huidige of een recente grootste gemene gelijkgestemdheid tussen een aantal lieden die als de deskundigen op een bepaald terrein gelden dan hebt u het ws. goed begrepen.
John Seddon merkte ooit eens op dat wanneer je de zogeheten evidence-based policies eens nader onder de loep neemt ze vaak op policy-based evidence blijken te berusten.



Als u, net als ik, toch niet altijd heeft zitten slapen tijdens de engelse les dan zult u, net als ik, ook wel weten dat evidence iets heel anders betekent dan consensus en dan zal het u, net als mij, toch telkens weer wat vreemd blijven voorkomen dat men over wat op overeenstemming gebaseerd is, loopt te roepen dat het op bewijs gebaseerd zou zijn en de dingen niet gewoon bij de naam noemt. Deze kretologie wekt toch ontegenzeggelijk de suggestie als zou er iets wetenschappelijk bewezen zijn;vindt u ook niet? Als deze verbazing en verwondering u geheel vreemd is en het u allemaal volkomen logisch en vanzelfsprekend voorkomt bent u hoogtwaarschijnlijk manager of bestuurder of in ieder geval gedegen gehersenspoeld in de spreek- en denkwijze van dat volkje.

Een dergelijke bijziendheid is overigens een van de opvallendste symptomen van het NKK-syndroom.

DSM; oplappen of weg ermee?

Mocht de kleine bloemlezing hiervoor een beetje badinerend overkomen, zie dan ook dit youtube filmpje eens.

Wat de DSM-classificatie betreft lijkt de hamvraag zo langzamerhand te worden of de nodige vlekjes en oneffenheden nog weggewerkt en gladgestreken moeten worden of dat het inmiddels een onhandelbaar monster en een vloek aan het worden is?
Wanneer de kanttekeningen en bezwaren vanuit de eigen gelederen al van een dergelijk gewicht en omvang worden als verwoord door Allen Frances, dan lijkt dat mij de geloofwaardigheid van deze diagnostische en statistische handleiding vooralsnog niet ten goede te komen. Je zou haast denken: with friends like that, who needs ennemies?



Toch zijn die uitgesproken vijanden er ook. Een gerenommeerd psychiater als Thomas Szasz voert al sinds de vijftiger jaren een strijd tegen, wat hij in een boektitel noemt, 'The Myth of Mental Illness' (1960) en werd daarmee één van de boegbeelden van de antipsychiatrie-beweging.
In 1969 richtte hij samen met Scientology (een overigens wat dubieuze beweging, als ik mij niet vergis) de Citizens Commission on Human Rights op als een soort watchdog tegen uitwassen van en misstanden in de psychiatrie.
Voor de argumentatie van Szasz, zie deze video of struin zijn website eens af.
Zijn vriend en medestander Jeffrey A. Schaler mocht in 2006 de Thomas Szasz award in ontvangst nemen en sprak daarbij deze woorden. (ook de andere videos op deze pagina zijn relevant en informatief)
Deze lieden komen hier, dunkt me, toch met zeer sterke argumenten die zich niet zomaar van tafel laten vegen, ook niet als je, evenmin als ik, niet zomaar geneigd bent om iedere vorm van psychiatrische duiding bij voorbaat als een vorm van onderdrukking aan de schandpaal te nagelen.

Dan hier nog even een staaltje PR-, marketing- en reclametechniek in deze controverse; sluw gemonteerd uit deze reportage. Mijn vraag in deze luidt dan: willen wij een diagnose aangaande leerproblemen als bv. dyslexie ook als een geestesziekte aanmerken? Of begint de schoen dan opeens toch wat te wringen?

Los van de vraag of een DSM diagnose moet betekenen dat je geestesziek zou zijn en of een wat helderder onderscheid tussen mentaal- en/of moreel defect hier niet op zijn plek zou zijn, lijken de meeste klachten uit het veld toch veelal neer te komen op de vraag: wordt een diagnose niet dermate vaag, ruim en a-specifiek dat hij betekenisloos en zinledig gaat worden.
Neem daarbij het gegeven dat de classificatie vaak weinig of niets zegt over oorzaak, verloop en een te verkiezen behandeling maar in toenemende mate wel geldt als toegang en voorwaarde voor zorg en behandeling middels financieringsregelingen en zie de geboorte van een bureaucratisch wespennest en ontembaar technocratisch monster.

De farmaceutische industrie spint daar overigens goed garen bij, want die heeft voor elke mentale kwaal uiteraard de nodige pillen ontwikkeld en heeft nog veel meer in het vat.
Ik ben niet iemand die gelooft dat de APA en andere DSM-adepten samen met de farmaceutische industrie deze situatie bekokstoofd, tot in de puntjes voorbereid en er al sinds jaar en dag naartoe gewerkt hebben. Die complottheorie lijkt mij nogal onzinnig, maar wie niet ziet dat de huidige gang van zaken wel een zelfde uitwerking heeft alsof het een dergelijke samenzwering betrof lijdt volgens mij toch echt aan het 'de-Nieuwe-Kleren-van-de-Keizer-syndroom'.



Dat is dan tevens mijn suggestie als nieuwe DSM-V diagnose: de-Nieuwe-Kleren-van-de-Keizer-syndroom! Zie eens goed om u heen; het begint echt schrikbarende vormen aan te nemen en slechts een standvastige enkeling lijkt zich hier in deze tijd van commercialisering en informatie-overdaad nog enigszins aan te kunnen ontrekken.

Een van de belangrijkste oorspronkelijke doelstellingen van elk classificatiesysteem is natuurlijk om een gezamenlijke taal te ontwikkelen zodat we als betrokkenen of belangstellenden weten waar we over praten, over hetzelfde praten, observaties en ideeën uit kunnen wisselen en aldus wat voortschrijdend inzicht op gang kunnen brengen. Het zal een ieder die in de GGZ of een aanpalend winkeltje werkzaam is duidelijk zijn dat de DSM in dat opzicht zijn doel al een keer of wat finaal voorbij geschoten is. Een DSM diagnose stellen is specialistenwerk en de werkvloer zal veelal ja-en-amen knikken en willen weten welke pil daar dan bij hoort en of er anderszins nog een gebruiksaanwijzing aanvast zit als er weer zo'n etiketje voorbijkomt. (soms zelfs dat laatste niet)

Toen ik zo'n dertig jaar geleden in de zwakzinnigenzorg ging werken werd een bepaalde groep pupillen aangeduid als buitenbeentjes of structopaatjes en kregen de DSM-diagnose MBD-syndroom. Dat MBD stond voor 'minimal brain damage' omdat men veronderstelde dat er een (kleine) hersenbeschadiging aan ten grondslag zou liggen. Daar werd naarstig naar gezocht maar de beschadiging werd maar niet gevonden. Het etiket MBD bleef maar stond nu opeens voor 'minimal brain dysfunction'. Inmiddels ligt het label MBD ergens op de vuilnishoop en kunnen enkele voormalige MBD-ers naar bv. de diagnose PDD-nos verhuisd zijn maar de bulk heet nu aan ADHD te lijden.
Wat betreft ADHD verwijs ik u graag even naar dit commentaar en verder kunt u er natuulijk eens op googelen. Probeer dan echter niet alles te lezen; uw aandachtsspanne zou daar weleens ernstig onder kunnen gaan lijden.

<< vorige - dan maar een pilletje? >>

DSM5 of DomSM5?

Had u wel eens gehoord van Allen Frances? Ik tot zo'n anderhalve week geleden niet! Ik kan helaas geen Wiki-entry over hem vinden maar in 1994 noemde de New York Times hem nog de machtigste psychiater van Amerika op dat moment. Dat omdat hij de taskforce leidde die resulteerde in DSM4.

Over de DSM en de toepassing daarvan heb ik al eens wat twijfels geuit en vergelijkbare opmerkingen lees ik ook wel eens op het blog van Henk50. Daar las ik gisteren het volgende stukje m.b.t. De diagnose: autisme.



In een editorial van het Human Givens Journal lees ik vorige week dat genoemde Allen Frances, emeritus hoogleraar psychiatrie aan de Duke University School of Medicine en voorzitter van de blauwdrukcommissie van de vorige DSM-versie zich ernstige zorgen maakt over de richting die DSM5 dreigt te nemen. Frances zegt door schade en schande wijs geworden te zijn en zich goed te realiseren hoe kleine veranderingen in de definities van geestesziekten grote onvoorziene en onbedoelde gevolgen kunnen hebben. Hij uitte al eerder regelmatig zijn bezorgdheid hierover maar n.a.v. de eerste op het internet gepubliceerde blauwdruk gooit hij de knuppel in het hoenderhok en reageert in 'Psychiatric Times' met een vernietigend artikel getiteld: Opening Pandora’s Box: The 19 Worst Suggestions For DSM5; waarin hij de 19 slechtste suggesties voor de op stapelstaande nieuwe versie eens op een rijtje zet.
(Het betreffende artikeltje kon ik gisteravond nog zo tevoorschijn googelen, maar nu moet ik opeens inloggen dus ik weet niet of de lezer daar zomaar bij kan komen; zoniet vind je hier iets van inhoudelijk vergelijkbare strekking: DSM5 in Distress)

Houdt u zich vast hier; volgt een kleine bloemlezing:

Wat te denken van de voorgestelde diagnose 'psychosis risk syndrome'?

Volgens de meest voorzichtige studies zou de onterechte diagnosestelling hier op een schrikbarende 70-75% uitkomen maar wordt hoogstwaarschijnlijk veel hoger als de diagnose eenmaal aanvaard en gebruikelijk zou worden en het zou zo goed als zeker een interessante target voor de farmaceutische industrie worden.

Of wat dacht u anders van de 'mixed anxiety depressive disorder'?

Zoiets bedenk je toch ook niet op elke vrije namiddag! Hiervoor moet u een aantal non-specifieke symptomen vertonen die gewoonlijk wijdverbreid over de algehele populatie voorkomen en daarmee zou het al gauw een van de meest voorkomende stoornissen worden; in die zin vergelijkbaar met ADHD of erger.

Dan hebben we ook nog de 'minor neurocognitive disorder'.

Ook omschreven door non-specifieke symptomen van in dit geval een verminderd cognitief functioneren of prestatievermogen; wederom iets dat zeer algemeen voorkomt en misschien wel een onvermijdelijkheid bij mensen boven de 50.

Als toetje dan nog even de 'Temper dysfunctional disorder with dysphoria'.

Volgens Frances een van de gevaarlijkste en slechtstdoordachte suggesties voor DSM5. Een volslagen misplaatste medicalisering van woedeuitbarstingen die een ongehoorde hausse in het gebruik van anti-psychotische medicatie teweeg zou brengen met alle gevaren van dien.

Frances hekelt verder de slechte schrijfstijl die gehanteerd wordt en zichtbaar inconsistentie en incoherentie in de hand werkt. Ook heeft hij geen goed woord over voor de voorgestelde drempelverlaging voor vele bestaande diagnoses.


Bredero indachtig lijkt de vorige chairman in een van de grootste en een formidabele tegenstander veranderd. Dat is toch niet helemaal het juiste beeld. De definitieve versie van DSM5 moet over een jaar of drie het licht gaan zien en Frances probeert te redden wat er te redden valt en of dat nog zin heeft, 'only time will tell'. Frances weet heel goed dat het bestaande DSM-safetynet al heel wat onbedoelde bijvangst heeft met alle gevolgen vandien voor de betrokkenen. Er zijn lieden en bewegingen die de DSM heel wat resoluter afwijzen en in de beklaagdenbank zetten dan Allen Frances. (misschien daarover later nog eens iets meer)



We gaan er de komende jaren vast meer over horen en er liggen weer gouden tijden voor psychiaters en pillendraaiers in het verschiet. Het ziet er helaas voor lieden in de omgeving van Oss niet naar uit dat ze van deze opleving mee gaan profiteren. En of de onfortuinlijke, gediagnosticeerde, mentaal zieken of ontregelden nog ergens van gaan profiteren?
Wie het weet mag het weer zeggen.

Weer eens wat oud en vertrouwd kunst- en vliegwerk (5)

In de serie kunst- en vliegwerk weer een aflevering met wat nog niet eerder getoond werk:



Een werkje van J.de J. dat ik destijds zelf gekocht heb.













Tot zover. Enjoy!
Er volgt nog t.z.t. nog meer.

<< vorige - volgende >>

Ander kunst- en vliegwerk

Gentle Teaching; mijn voorlopige kijk op (6)

De stand van zaken: Ik heb twee eerdergenoemde werkjes van John McGhee gelezen, wat GT web-sites afgesnuffeld, een gesprekje op mijn werk over GT gehad en daar een boekje van de Prinsenstichting met DVD-verslag van John McGee in actie ter inzage gekregen.

En ik kom vooralsnog tot de conclusie dat ik het onverminderd als een sympathieke en zinnge benadering zie en mijn argumenten en redenen daarvoor vind ik grotendeels uitstekend verwoord in dit korte en heldere pro-GT artikeltje in Zetnet.nl.

Het hele idee sluit, wat mij betreft, ook prima aan op mijn pragmatische werkmodel van beheersmodus versus ontwikkelingsmodus (zie ook gelijknamig stukje; maar soms wil ik ook wel aan iets meer of aan iets anders werken dan datgene waar GT exclusief zijn pijlen op lijkt te richten.


Een bijzonder doortastende en evenwichtige samenvatting waar ik mij volledig in kan vinden kwam ik tegen in Behavioural distress; concepts and strategies by Bob Gates, Jane Gear and Jane Wray.
Daarin wordt gesteld:

The debate regarding whether Gentle Teaching is 'behavioural' or not has been misleading. In fact it can be easily demonstrated that it does use behavioural techniques and consequently there must be a demonstrated therapeutic effect. Gentle teaching evolved out of behaviourism and adopted those techniques considered useful, therapeutic and positive and abandoned the elements of the approach that were seen to be focused on behaviour and aversive. Although the advocates of gentle teaching have been reluctant to associate themselves with their behavioural history, there is an inherent strength in this association. For Gentle Teaching, this association actually offers hard empirical evidence to support its claims to effectiveness.

In hun conclusie stellen de auteurs dat GT begrepen kan worden als een reactie en een antwoord op het behaviorisme, dat zich overigens de laatse 40 jaar voortdurend ontwikkelde, veranderde en aanpaste. GT kan gezien worden als één therapie onder velen die die veranderingen weerspiegelen. Het verschil in gerichtheid en doelstelling tussen GT en behaviorisme wordt nog wat nader benoemd. Er wordt daarbij geopperd dat GT niet alleen uit het behaviorisme voortgekomen is, maar ook invloed heeft gehad op de richting die het behaviorisme de laatste 15 jaar heeft genomen met toenemende nadruk op en aandacht voor relaties, zelf-expressie en emotionele behoeften. (En voorzichtig wordt de wens/mogelijkheid geopperd dat er in de toekomst geleidelijk aan naar een samengaan zou kunnen worden toegewerkt??)



De verschillen tussen beide benaderingen worden in bovengenoemde conclusie in een notedop getypeerd als GT richt zich met name op de hele persoon en relaties terwijl het behaviorisme zich met name richt op specifiek gedrag. Dat lijkt me een juiste typering, maar het lijkt me ook helder dat er dan tussen die uitersten een vooralsnog braak of verwaarloosd terrein blijft liggen dat ook bezien, bewerkt en bewandeld hoort te worden. Naar mijn smaak dient deze witte vlek vooral ingevuld te worden met kennis zoals bv. (ortho-)pedagogische of (ontwikkelings-)psychologische kennis over relevante zaken als bv. motivatie, temperament, hechting, angst, agressie e.d..

In dat verband zou ik geïnteresseerden in dergelijke materie het Blog onderweg van Henk50 willen aanraden; als je daar bv. op zoektermen als: temperament, hechting, kinderangsten, persoonlijkheidsstoornis of zelfbeeld zoekt krijg je gedegen en heldere uitleg over het betreffende onderwerp, op korte, verhalende wijze en in voor een ieder te begrijpen bewoordingen.

Zoals ik elders al opmerkte, ervaar ik het zelf als een manco dat ik in de uiteenzettingen en argumentaties tussen en over GT en bv. het behaviorisme het onderscheid tussen intrinsieke en extrinsieke beloning en dito motivatie nauwelijks of niet lijk tegen te komen. Terwijl dat naar mijn smaak toch vaak van doorslaggevend belang is, zowel in verklarende zin als in zijn uitwerking in de praktijk.



Al googelend zie ik overigens her en der de controverse GT – behaviorisme nog in volle scherpte en her en der zie ik ook tekenen van verzoening en van de combinatie van beide.
Een ander heet hangijzer is het onderzoek naar de effectiviteit van GT dat, voor zover te vinden, nogal diverse en tegenstrijdige resultaten laat zien.
Het Gentle Teaching Evaluation Network of G-TEN en andere GT-adepten beroepen zich veelal op kwalitatief onderzoek en een paradigmashift om hun zaak te bepleiten. (zie powerpointpresentatie)
Onderzoekers die de meer wetenschappelijk gebruikelijke en aanvaarde experimentele onderzoeksopzet hanteren komen veelal met resultaten die een beduidend minder zonnig beeld van de effectiviteit van GT laten zien. (google zelf maar even; u zult een paar onderzoeken met bijbehorende namen heel vaak terugzien)
Zo staat mij bij een onderzoek over 9 proefpersonen waarbij verschillende vormen van agressie, zelfverwonding en frequentie van afzondering als graadmeters werden genomen en 2 van de 9 een verbetering lieten zien bij toepassing van GT, terwijl 2 een verslechtering lieten zien en bij 5 geen meetbaar effect optrad.
Het lijkt mij dat dergelijk onderzoek replicatie verdient omdat bij dergelijke uitkomsten de vraag gerechtvaardigd is of zelfs obligaat wordt of het wel wijs is zo'n benadering instellingsbreed in te voeren en of het niet beter zou zijn om te zien voor welke personen in welke omstandigheden deze benadering het meest geëigend is.

Mijn redenering luidt dat als GT ons begeleiders leert om beter naar onszelf en de effecten van onze houding en ons handelen te kijken en onze menselijkheid en morele integriteit ten goede komt (en daar wil en kan ik het verhaal van John McGee een heel eind in volgen), dan moet dat ook zijn weerslag krijgen op het welzijn en welbevinden van onze cliënten en dat moet dan op enig moment ook weer simpelweg zichtbaar en meetbaar worden in gedrag.
In het algemeen en zachtjes gezegd vind ik de houding van GT inzake openheid over en medewerking aan gangbaar onderzoek bepaald geen sterke indruk maken.

Als ik het goed begrepen heb zal de Gentle Teaching zoals hij op mijn werk geïnstrueerd en toegepast gaat worden er ook niet een van de streng orthodoxe richting zijn, maar meer een aan cultuur en omstandigheden behoedzaam in- en aangepaste vorm betreffen.
Met inachtneming van enige kanttekeningen zie ik daar wel enig heil in.
Maar de proof of the pudding blijft natuurlijk altijd in the eating en dat kan, als ik het wel heb, nog een klein jaartje duren. Misschien is het wel zoals mijn collega Aly reeds opmerkte, dat wij dit voor een belangrijk deel al trachten toe te passen.

De 11de internationale gentle teaching conferentie zal op 3, 4 en 5 november in
ons land gehouden worden en wel in Haarlem; John McGee zal daar acte de prescence geven.

<< vorige - naar John McGee >>

Wederkerigheid en gelijkwaardigheid in de zorg; enkele gedachten

In de literatuur over Gentle Teaching vallen bij voortduring termen als gelijkwaardigheid en wederkerigheid. Begrippen die niet altijd eenduidig begrepen of uitgelegd zullen worden. Ik veronderstel dat de agogische literatuur wel bol zal staan van de verhandelingen vanuit verschillende gezichtspunten over deze begrippen. Verder lijkt het me dat we, ondanks de veelgehoorde roep om deregulering, deze termen ook in de zorg voorlopig nog wel steeds vaker in juridisch jargon omschreven zullen aantreffen.

Als die juridische of anderszins formele omschrijvingen zich aan één kant van een continuüm bevinden, dan vind je de betekenissen zoals in Gentle Teaching gebezigd ergens ver aan de andere kant daarvan. Tussen die uitersten komen we van alles en nog wat tegen, waaronder ook onze alledaagse en min of meer gangbare huis-, tuin- en keukenopvattingen daarover. Hier wat flarden van die laatste soort uit eigen koker:

In het huidige walhalla van het neo-liberalisme, consumentisme en vrije marktdenken is het misschien verleidelijk om de trits consument-product-producent/leverancier als prototypisch basismodel voor de zorg te hanteren. Dat zou een welhaast ideale mate van gelijkwaardigheid en wederkerigheid tussen zorgvrager en zorgleverancier suggereren. Ik meen te weten dat een dergelijke voorstelling van zaken vaak ver bezijden de waarheid ligt, al zullen zorgverzekeraars ons deze illusie graag willen verkopen in hun propaganda.
Toch kan een dergelijke formele koopmanskijk op de dingen, mits goed gericht en toegepast, heel nuttige inzichten opleveren:

Toen ik zo'n 28 jaar geleden leerling Z-verpleegkundige was, vroeg een collega en toenmalig groepshoofd tijdens een overleg eens wie wij dachten dat onze baas zou zijn. Waarna hij betoogde dat ondanks de mogelijke schijn van het tegendeel het bij nader inzien toch echt niet het paviljoenshoofd of de directeur waren maar onze cliënten (die toen nog bewoners heetten). Zij zijn het namelijk die rechtmatig een uitkering ontvangen en van dat geld (plus aanvullende gelden, echter ook rechtmatig de cliënt toekomend) worden wij alle betaald, van directeur tot mijn persoon aan toe. Dus welbeschouwd worden wij allen door hen ingehuurd en zijn zij onze baas. Dat vond ik een logische en quasi-geniale redenering die er bij mij direct inging als koek.
Ik heb die les nooit vergeten en tot op de dag van vandaag geldt voor mij als ultieme leidraad in het werk dat ik in principe en uiteindelijk morele verantwoording schuldig ben en blijf aan de cliënt. Ondanks het feit dat als ik al ter verantwoording geroepen word, dat nagenoeg altijd door anderen zal gebeuren.



Dat dergelijke ideaaltypische voorstellingen in de praktijk door allerlei haken en ogen en schoonheidsfoutjes van diverse oorsprong opeens een heel ander gezicht kunnen krijgen zal een ieder bekend zijn. (ik zou haast geneigd zijn om Bredero er weer eens bij te slepen) Redenen voor die discrepantie hebben vaak van doen met scheve machtsverhoudingen en verborgen machtsmisbruik of laten zich anders vatten onder noemers als te grote werkdruk, onkunde, te veel bureaucratische regels of een te technocratische benadering gegarneerd met de nodige domheid en onvermogen. Zelden of nooit zullen kwaaie bedoelingen of onwil aan de oorsprong van wantoestanden liggen. (of het moet al de onwil zijn om verder te kijken dan onze neuzen lang zijn want dat blijft toch een wijdverbreide kwaal)

Voorbeelden van wantoestanden of schrijnende situaties zijn er ten over en lijken alle goede bedoelingen ten spijt maar niet echt zeldzaam te willen worden. In mijn werkveld veroorzaakte het geval van Jolanda Venema landelijk nogal wat opschudding en verontwaardiging.
Als u de kranten van de afgelopen jaren er eens op na zou pluizen zult u ws. versteld staan van het aantal schrijnende gevallen dat er vanuit de jeugdzorg gemeld werd.
En recent kwamen er berichten over ouderenmishandeling in het nieuws met vrij schokkende cijfers (hoewel; wat schokt ons nog?) hierover. Zie Gerda Krediet over dit onderwerp of lees: Alleen de werkelijkheid is erger van Gonny van Werkhoven. Die alom geroemde gelijkwaardigheid en wederkerigheid blijken dan niet zelden nauwelijks aanwezig of totaal zoek.



Ik veronderstel dat je in mijn werkveld, de zorg aan verstandelijk gehandicapten, niet zo maar meer cliënten zult aantreffen in de omstandigheden zoals de ouders van Jolanda Venema die destijds met pijn in het hart wereldkundig maakten. Maar bekend met hoe moeilijk en moeizaam dit werk soms kan zijn ga ik er ook van uit dat er toch nog genoeg cliënten te vinden zullen zijn die een niet erg veel rijker of zinvoller leven ten deel valt. Benaderingen als de methode van Jacques Heijkoop of Gentle Teaching lijken me dan bij uitstek geschikt om iets van die menselijke waarden die achter de woorden wederkerigheid en gelijkwaardigheid schuilgaan weer terug te winnen en vorm te geven.

Als je de visies en mission statements van diverse instellingen in de gehandicaptenzorg eens onder de loep neemt dan zie je opeens een wel weer erg rooskleurig beeld geschetst. Veel intentieverklaringen over volwaardig burgerschap waarbij de keuzen en de wensen van de cliënt centraal staan en en van alles in het werk gesteld wordt om die toch maar te verwezenlijken en daaraan te voldoen en weinig anders.
Dat leest mij dan weer iets teveel als een reclamefolder (hetgeen het natuurlijk deels ook is) en een uitsluitend mooi-weer-praatje. Maar iedere ouder of opvoeder weet natuurlijk dat een pedagogische relatie er niet een is van 'roept u maar' of van 'u vraagt en wij draaien'. Hier krijgen gelijkwaardigheid en wederkerigheid toch een fundamenteel andere invulling dan elders en laten zich daarbij wat minder gemakkelijk in juridische of formele termen vatten. En ik zou toch in visies, mission statements en discussies graag iets meer van de paradoxen en knelpunten, die daar nu eenmaal eigen aan zijn, weerspiegeld zien en horen. Volgens mij worden het dan wat minder gratuite en zouteloze mooi-weer-praatjes. Pas als we aangeven waar en waarom we grenzen trekken of directief en beperkend willen zijn en juist willen sturen i.p.v. volgen en met welk doel danwel, dan pas kan een verhaal gaan leven en gaat het ergens over. Althans in mijn boekie geldt dat zo!

.

Mijn voetbalverleden zonder oranjeperikelen

Dan laat ik het oranje zonnetje maar weer eens ondergaan om eens wat over voetbal te praten.
Niet dat ik veel zinnigs zou kunnen vertellen over dat spelletje waarvan oplettende commentatoren maar blijven benadrukken dat de bal rond is. Eerder liet ik me al eens ontvallen, evenals Louis Davids, absoluut geen verstand van voetbal te hebben en dat is nog steeds het geval. Maar ja we krijgen op de een of andere manier toch allemaal iets met die sport te maken; daar kom je gewoon niet onderuit. Dus al staan mensen die mij kennen daar wellicht versteld van, ook ik heb een voetbalverleden.
Dan nu maar eens op de proppen daarmee:

In de tweede of derde klas lagere school gingen veel van mijn klasgenootjes op voetbal, want dat was het helemaal. Ik dus ook op voetbal maar na een week of wat, nog voor de aanschaf van kleding en schoenen, had ik het wel bekeken; dit spelletje kon mij niet boeien. Dus Dickie maar weer gauw terug naar de padvinderij, waar we tenminste niet iedere week hetzelfde deden. Verder voetbalde ik op de trapveldjes als er niets anders te doen viel natuurlijk gewoon met mijn klasgenootjes mee zonder ooit de sterspeler te zijn.

Op het wat uitgebreidere lagere onderwijs hadden we een leraar die het betreffende spelletje als volgt placht samen te vatten: 22 verdwaasde lieden die op een grasveldje zich het schompes achter een bal aan rennen om die te bemachtigen en als ze hem dan eindelijk hebben, schieten ze hem zo hard mogelijk weer weg! Hij vergeleek dat merkwaardige gedrag wel eens met dat van bergbeklimmers die hun leven wagen om de top te bereiken en eenmaal boven elkaar aanstoten, naar beneden wijzen en zeggen: wat mooi hè, daar beneden? Of de grappen van meester Elzinga nu zo'n indruk op mij gemaakt hebben, ik weet het niet, maar ik heb in die schoolperiode in ieder geval niet meer gevoetbald.

Voetbal en ik waren blijkbaar geen goeie match om even in Scheringa-termen te spreken. Dat zal toch niet aan mijn genen liggen? Mijn opa van moederskant leefde zo ongeveer voor de voetbal, was jarenlang penningmeester van voetbalvereniging Beverwijk alwaar ooit het Simon Rumping toernooi nog naar hem vernoemd werd.
Mijn vader volgde met meer dan gemiddelde geestdrift de voetbalwedstrijden op de televisie en als de bal naar één kant uit beeld verdween zag je hem met zijn hoofd en hele lijf naar voren en de tegenovergestelde richting uit neigen alsof hij om het hoekje wilde kijken waar die bal nu bleef. Dat laatste is hem ondanks het volharden in zijn pogingen nooit echt gelukt, maar het illustreerde wel mooi hoe hij volledig opging in het spel.
Aan mijn genen kan het dus niet liggen; hoewel ik mij wel mijn hele leven al afvraag of ik niet een bepaald mannelijk gen mis. Als ik zie hoe allesoverheersend de mannelijke fascinatie voor auto's, voetbal en vrouwen is en welke vormen dat aan kan nemen, voel ik me al gauw een vreemde eend in de bijt omdat ik die eerst twee volkomen mis. De fascinatie voor vrouwelijk schoon deel ik dan wel weer volledig met mijn soortgenoten, maar daar kan ik echt niets aan doen; dat schijnt door de hormonen te komen. Voor eventuele klachten daarover dient men zich bij Onze Lieve Heer te vervoegen zeg ik altijd maar.

Mijn moeder hield ooit een kleuterschool schoon, hetgeen natuurlijk niets met voetbal van doen heeft maar daar werkten wel leuke jonge vrouwen cq. meiden als kleuterleidster. Een van hen heette Annet, was daar recent komen werken en woonde op kamers. Nu had Annet een oogje (van amoureuze aard) op mij laten vallen en vroeg zich af hoe zoiets aan te pakken. Een vriendin had wel een goed idee en zei: dan zeg je toch dat wij van voetbal houden en vraag je of we bij hen deze of gene belangrijke wedstrijd mogen kijken; dan ga ik wel met je mee. Gewiekst, hè?
Toen de beide dames de bewuste avond TV kwamen kijken hebben we gezellig een eerste kopje koffie gedronken en toen de voetbaluitzending op punt van beginnen stond, stond Dick op, wenste een ieder een prettige avond en een spannende wedstrijd, verdween naar zijn kamer en iets later op de avond naar de kroeg. Zoals het een echte vent in zijn naïviteit betaamt had ik niet het minste benul van de ware reden van dit vrouwelijk bezoek en verkeerde ik in de veronderstelling dat ze wel heuse voetbalfans zouden zijn. Mijn vader was overigens zeer verguld met het bezoek van twee leuke meiden die het nobele spel om de bal tenminste leken te waarderen en aan wie hij zijn kennis van het spel en zijn mening over deze wedstrijd onbelemmerd kon slijten.
Hoe ik dit weet? Jaren later kwam ik Annet, die inmiddels getrouwd was, nog eens tegen in de kroeg en zijzelf vertelde mij dit verhaal waar we toen samen flink om gelachen hebben!



Later heb ik nog weleens meegespeeld in gelegenheidsteams van kroeg of werk waarbij je voetbalkwaliteiten van secundair of geheel niet van belang waren. Ik werkte toen bij Hoogovens en het leeuwendeel van de collega's was behoorlijk voetbal-enthousiast en volgden nauwgezet de verrichtingen in de competities van ere- en eerste en soms nog wel meer divisies.
In die tijd wilde het wel eens gebeuren dat één der collega's mij benaderde met: zeg, jij weet nogal veel, hè; op een toon die niet helemaal duidelijk maakte of het nu een vraag of een bewering betrof. Op zo'n moment waren er meestal twee mogelijkheden, of de ander kwam serieus om raad of informatie vragen of stond op het punt om je in de maling te nemen. Dat laatste lukte in mijn geval vaak niet; ik was een erg flauwe vent wat dat betreft waar met een bepaald type grappen weinig eer aan te behalen viel, maar dat terzijde. Hoewel dat bij retorische vragen geheel en al niet de bedoeling is ging ik wel eens in op het: zeg, jij weet nogal veel, hè; met de mededeling dat ik ws. niet erg veel meer wist dan de vraagsteller, maar gewoon andere dingen wist, want waar het één zit kan het ander niet zitten luidde mijn motto destijds. Doorgaans had ik de indruk dat mijn kijk in deze niet helemaal geloofwaardig overkwam. Maar als ik dan bv. vroeg tegen wie Fortuna Sittard of AGOVV afgelopen zondag gespeeld had, wat de uitslag was, of het uit of thuis was, wie er gescoord hadden en in welke minuut, wat voor kleur shirtjes ze aanhadden, op welke plaats en op hoeveel punten ze inmiddels in de competitie staan enzovoorts dan rolden de antwoorden er vaak zonder aarzelen uit. Daarbij wist men in de onvermijdelijke en eindeloze gesprekken over dit doodsaaie onderwerp ook niet zelden te memoreren hoe vergelijkbaar of hoe heel anders de kaarten geschud waren halverwege het vorige seizoen en het seizoen daarvoor. En weet je nog vijf jaar geleden hoe Neeskens toen Ajax uitspeelde tegen Feyenoord die ene tekkel van de Kromme pareerde en blablabla....bla bla etcetera.
Ja wie weet hier nou veel?

Op enig moment in de 70tiger jaren was er een belangrijk WK of EK toernooi in Duitsland waar Oranje het in de finale moest afleggen tegen die Mannschaft. Als ik het goed begrepen heb was dit een licht traumatische ervaring voor de Nederlandse voetbalwereld. Tijdens dit toernooi deed, bij mijn weten, het fenomeen zijn intrede dat men grote TV-schermen in kroegen plaatsten alwaar de bezoekers gezellig met z'n allen en onder het genot van de nodige blonde rakkers de wedstrijden in gepaste jolijt konden volgen. Tijdens dat toernooi heb ik in genoemde entourage nog wel eens een paar wedstrijden gevolgd. Dat is ook de enige episode die ik mij zo voor de geest kan halen dat ik weleens voetbal keek. Vraag me niet welke wedstrijden en vraag me niet naar uitslagen; ik moet het antwoord schuldig blijven. Wat ik me nog wel herinner is dat een quasi-komisch duo hun commentaar over en rond de wedstrijdperikelen placht te geven en dat ik dat altijd leuker vond dan de wedstrijden zelf.
Hier merk ik toch weer even dat mijn geheugen mij soms ernstig in de steek dreigt te laten want dat geheugen zegt mij dat het om het duo Ruud Krol en Arie Haan zou gaan dat zich Knabbel en Babbel noemde maar enig gegoogel vertelt me dat het om het duo Krol en Suurbier ging dat zich Snabbel en Babbel noemde.

Het was als ik mij niet vergis ergens midden 80tiger jaren dat vrienden mij ervan trachtten te overtuigen dat voetbal toch echt een leuk, onderhoudend en spannend spel kon zijn als je er maar goed voor ging zitten en iets van de regels begreep. Ik was er zo goed als van overtuigd dat het wel nooit wat zou worden tussen het voetbal en mij, maar zij meenden mij nog wel te kunnen bekeren en het licht te laten zien. Ik moest maar eens een spannende wedstrijd tussen twee topclubs bij hen komen kijken, dan zou ik wel zien hoe leuk dat zou zijn met de juiste uitleg erbij. Zogezegd, zo een naar het zich liet aanzien spannende wedstrijd tussen een engelse- en een italiaanse topclub en gespeeld in België uitgekozen. Omdat ik van een opleiding uit Amsterdam kwam op die bewuste avond, kwam ik iets later en zou de wedstrijd al in volle gang zijn. Maar toen ik aankwam toonde het televisiescherm continu naargeestige beelden van een stadion waar tegelijkertijd een bedompte grafstemming en een agressieve spanning en dreiging hing. We waren via de televisie live getuige van het Heizeldrama, geleidelijk aan werd duidelijk wat zich daar afgespeeld moest hebben en treurnis.. oh treurnis... de wedstrijd werd alsnog gespeeld uit angst voor ongeregeldheden en nog meer rampspoed.

Waarschijnlijk overbodig te zeggen dat ik niet tot voetbalfan bekeerd werd. De lijfspreuk van Brederoo ten spijt.
Het moest zo zijn en het zal vast voorbestemd zijn. Het voetbal en ik zijn niet voor elkaar geschapen. Ik heb me er inmiddels bij neergelegd. Het zij zo!


<< vorige